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摘要：病案信息作为患者就诊的原始资料，能够为患者后续治疗提供可靠的依据，也能够为医学科研工作提供良好的支持。随着医院管理的进步，病案信息管理工作逐渐受到重视，但仍存在一定的困境。本文分析了医院病案信息管理的困境，并针对性的提出一些解决措施。
关键词：医院；病案信息管理；困境；解决措施
新形势下，医院对于病案信息管理工作逐渐进行改善。病案信息管理有利于医院更好的开展医疗工作，为医疗纠纷提供可靠依据，能够提高医疗技术和科研水平，是病案信息实现了资源共享，医院需要进一步加强管理。
一、新形势下医院病案信息管理困境
1.医院对病案信息管理重要性认识不足
部分医院领导对病案信息管理工作认识不全面，认为病案管理工作技术性不强，不需要专业的管理人员，没有意识到病案管理工作需要系统性和专业性；一些医院领导是从临床一线提拔，重业务、轻管理，不具备病案信息管理思想，导致病案管理人员安排不合理；还有一些医院管理人员认为病案信息管理对医院没有经济意义，导致病案管理缺乏足够的资金投入，使医院病案信息管理工作在制度和成果等方面均滞后于医院管理工作。
2.病案信息资料质量差
目前，部分医院的病案信息缺乏系统管理，病案信息资料没有经过科学、系统的整理，查询不方便；一些医务人员查阅资料后没有按期归还，导致病案遗失；病案信息采集和录入工作由住院医师、实习医师、进修生完成，很多人员医学基础知识和临床经验不足，对病案信息的采集不全面、不客观；一些医务人员利用计算机获取病案信息时操作不规范，喜欢猜疑复制、粘贴等简单方法，容易造成病案信息错误，比如男性患者出现妇科疾病等。
3.医院病案信息管理人员综合素质偏低
早期，我国病案管理人员都是抽取一些医学基础较差的人员组成，病案管理人员培养也采取以师带徒的形式，大多数管理人员没有经过专业、系统的教育。很多管理人员由于综合素质低，病案信息管理知识有限，存在病案信息管理不当甚至丢失的现象。
4.病案信息管理人员法律意识淡薄
病案信息资料是医疗纠纷中最有说服力的法律依据，是患者和医院合法权益的保障。一些医务人员缺乏必要的法律意识和职业素养，没有认真执行病案信息的采集和录入工作，病案书写不规范，记录不及时、不完整，出现纠纷时医院不能出具有效的证据资料，使患者或医院陷入被动。
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二、新形势下医院病案信息管理的改善措施
1.树立以人为本的服务理念
患者是医院服务的对象，新形势下，医院必须改变传统医疗服务观念，树立“以人为本”的服务理念。首先，对现有的病案信息管理做出改革，包括管理模式、服务范围、行为规范等内容，提高服务的主动性，推进系统式、智能式服务；其次，创新病案信息管理内容，对病案信息进行分析和研究，编制新的知识产品，为以后的病案信息工作作出指导；最后，深入了解患者的病情信息和需求，开展专项服务和全方位服务，提高患者满意度。
2.改进病案信息管理模式
新形势下，医院病案信息管理工作需要引进现代管理模式，满足现代信息管理的要求。比如，引进PDCA循环管理模式，实行全面质量管理，即计划（Plan）-执行（Do）-检查（Check）-调整（Action），分析医院病案信息管理现状，找出存在的问题并制定对策，认真按照对策和计划执行，将结果与预期目标进行对比，找出差距和问题，总结经验，巩固成果，并且提出尚未解决的问题，转入下一轮的循环继续解决。内蒙古医科大学第二附属医院在电子信息病案管理中实施PDCA模式，较之上年同期，病案编码错误率、借阅漏登率、复印错误率等都有明显下降，有效提高了各项病案管理工作质量。
3.加强病案信息质量管理
病案信息是医院管理工作的数据来源，也是医院正常运营、对患者开展各项工作的基础，病案信息的真实性、完整性和准确性对各项医疗数据和各科室工作指标统计有直接影响，关系到医疗和科研成果的质量。首先，医院需要完善病案信息管理制度，比如病例质量标准、病案室行为规范、病历书写规范等，全面提高病案质量管理；其次，做好患者病情记录，医院在为患者办理挂号手续后，双方就形成了医疗服务关系，因此，医务人员对患者病案信息采集应本着认真负责的态度和职业道德，仔细询问患者病情，做好详细的病案记录，确保病情记录真实、全面和客观；再次，病案信息收集整理要在规定时限内完成，管理人员还应检查是否有病例错写、漏写、缺项等错误，发现问题及时通知整改；最后，严格依照病案信息质量三级管控体系开展工作，对出现的问题确定责任，严肃处理。
4.充分利用现代信息技术
现代信息技术能够实现医院病案信息的自动化处理，以及病案信息的接受、传递、存储、利用的一体化管理，对病案信息进行海量存储和高速检索，利用网络技术实现病案信息的无障碍、远距离传输，提高了病案信息共享程度，避免了繁琐的手工录入程序，提高了工作效率，还能够解决纸质病例容易受到损坏、占据大量空间的问题。比如，利用微缩拍照机、扫描阅读器和激光打印机等对病例数据进行录入和输出，方便医院和患者查看信息；实现专家远程会诊、远程技术指导，更好的为患者服务。因此，医院病案信息管理工作需要结合现代信息技术，建立完善的信息化病案管理系统，提高病案信息服务功能。
5.建设病案管理专业团队
病案信息管理人员的专业化是我国医疗卫生事业发展的趋势，医院需要建设一支高素质、高水平的病案信息管理团队。首先，梳理现有的病案管理人员，进行适当的岗位调整，比如，具备一定病案管理专业基础的人员，可以从事病案信息整理和归档工作，专业程度较高的人员，可以从事一定的科研和管理工作，参与临床科研工作，知识结构不足或患有疾病的人员，可以从事病例复印工作；其次，加强对病案信息管理人员的技能培训和人才培养，提高传统的病案管理知识基础和计算机技术、网络技术等现代化管理技能；最后，引进专业的病案信息管理优秀人才，发挥人才优势，带动整个病案信息管理团队的专业化建设。
6.提高病案信息管理安全
医院病案属于医药卫生科技档案，作为国家档案的重要组成部分，病案信息具有保密性。病案信息记录了基本信息，包括病史、婚姻、家庭遗传、年龄、地址等，涉及到患者很多隐私；还记录了患者的就医过程，包括治疗项目、方案、效果等；还反映了一些传染病的发病率、谱变化等，如果病案信息管理安全性不足，容易发生信息泄露，引发不必要的纠纷甚至影响社会稳定。比如，在交通事故医疗处理过程中，如果肇事方利用医院病案信息管理疏漏获取了受害方抢救和治疗情况，会使受害方在维权和补偿方面受到损害。因此，医院需要出台相应的保密制度，规范医疗人员权限和病案信息的获得流程，严防病案信息外泄；加强法律法规培训，强化病案管理人员关于患者隐私保护的法律意识，管理人员也要提高道德修养和职业素养，自觉维护患者信息安全。
结语
综上所述，新形势下，我国医疗机构病案信息管理工作得到了很大改善，但仍存在很多问题。医院要了解病案信息管理的重要性，进行病案信息管理改革，采用现代化信息技术，构建专业化管理团队，加强病案信息的质量和安全管理，不断探讨病案信息管理的新方法，促进医院管理水平的提高。
参考文献：
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[3]张莹.新形势下做好病案信息管理的新举措 [J].首都食品与医药，2018（01）：45.
论文作者:刘爱玲,尹旋旋
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第4期
论文发表时间:2018/4/20
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