熊怀1 王磊2 隋明家1 徐大鹏1 卜繁旺1 李赋勇1 杨海东1 刘呈祥1 刘迎军1
（1盘锦骨科医院 辽宁盘锦 124000）
（2辽宁医学院研究生学院 辽宁锦州 121001）
【摘要】目的 观察腹直肌皮瓣移植治疗难治性胫骨骨髓炎的疗效。方法 自2009年6月至2012年1月我科室收治难治性胫骨骨髓炎11例，男8例，女3例，年龄22-71岁，平均43岁。11例患者全部行腹直肌皮瓣移植覆盖胫骨缺损区治疗。结果 术后随访1年-3年，平均1.7年。2例患者术后皮瓣肿胀，远端部分皮肤和肌肉坏死，坏死面积分别为2×3cm、2×1cm，经积极清创换药后，行断层皮片移植后治愈。外固定架治疗的例患者中，皮瓣愈合3个月后二期植骨4例，6-8个月后X线片显示已骨愈合。至末次随访时全部患者可下棋完全负重行走，无一例骨髓炎复发。本研究中11例患者供区伤口均直接缝合，一期全部愈合，无并发症发生。结论 治疗难治性骨髓炎的关键是彻底清除无用组织，保证骨缺损的区域彻底被填塞，本研究表明，腹直肌皮瓣治疗胫骨慢性骨髓炎效果肯定，值得临床推广。
【关键词】骨髓炎 腹直肌皮瓣 胫骨
【中图分类号】R681.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）37-0137-02
慢性骨髓炎是小腿创伤后常见的并发症，感染常难以控制、迁延不愈，原因是感染病灶呗慢性硬化骨质包裹，周围组织广泛纤维化，抗生素和抗体不能够进入病灶内杀菌[1]。当前的主要治疗方法为彻底清创后皮瓣覆盖缺损。小腿的血管蒂皮瓣、局部转移皮瓣等修复小腿慢性骨髓炎简单、安全，但修复小腿慢性骨髓炎清创后形成的缺损常造成手术失败和骨髓炎的复发，这主要是因为，小腿的局部解剖结构使清创不够广泛，填塞死腔的组织血运不够丰富[2]。本文主要介绍了游离腹直肌皮瓣治疗难治性小腿骨髓炎的方法和疗效。
1.资料与方法
1.1一般资料
自2009年6月至2012年1月我科室收治难治性胫骨骨髓炎11例，男8例，女3例，年龄22-71岁，平均43岁。患者均曾经接受3次以上手术治疗（其中至少包括1次局部皮瓣移植术）和长期的抗生素治疗，而仍然不能治愈。初期的胫骨骨折情况：闭合性骨折3例，开放性骨折8例（GustiloⅠ型2例，GustiloⅡ型3例，GustiloⅢA型2例，GustiloⅢB型1例）。初期骨折的处理方式包括：钢板内固定3例，髓内钉固定5例，外固定架固定3例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆11例患者全部符合慢性骨髓炎的诊断标准[3]：（1）骨折后局部感染病程大于6个月；（2）小腿经窦道或者软组织缺损处排脓；（3）局部感染灶菌培养为常见致病菌（即金黄色葡萄球菌或者铜绿假单胞菌）；（4）X线片示骨折处存在骨吸收、骨硬化或游离死骨的表现。本研究中患者按Cierny-Mader慢性骨髓炎分型[4]：ⅢA型4例，ⅢB型2例，ⅣA型3例，ⅣB型2例；病程13-27个月，平均17个月。
1.2治疗方法
1.2.1彻底清创 清除所有的已感染和瘢痕化的皮肤组织、肉芽组织、硬化骨、坏死骨，去除内固定。解剖受区需要吻合的血管，一般需解剖至炎性区域以外10cm以上。本组5例患者清创后由于胫骨缺损造成局部机械不稳定，行外固定架固定。
1.2.2游离肌皮瓣腹直肌皮瓣和移植 设计好需要的肌皮瓣，皮瓣内侧不超过中线，外侧可以达到腋前线，上缘达肋下缘2cm，下缘不超过半月线。根据设计做下腹部皮瓣蒂部切口，向内侧翻起腹直肌，锐性解剖腹壁下动静脉，直至到腹直肌，使血管蒂足够长。将游离下来的肌皮瓣覆盖在受区，吻合两区的动静脉，务必将肌肉填满骨缺损的部位和死腔。
1.2.3术后处理 术后常规抗凝、解挛和保温治疗，并敏感康生度静滴2-3周，密切观察皮瓣的颜色、温度、弹性和毛细血管反应。
2.结果
本研究中患者住院13-59d，平均22d，术后随访1年-3年，平均1.7年。2例患者术后皮瓣肿胀，远端部分皮肤和肌肉坏死，坏死面积分别为2×3cm、2×1cm，经积极清创换药后，行断层皮片移植后治愈。外固定架治疗的例患者中，皮瓣愈合3个月后二期植骨4例，6-8个月后X线片显示已骨愈合。至末次随访时全部患者可下棋完全负重行走，无一例骨髓炎复发。本研究中11例患者供区伤口均直接缝合，一期全部愈合，无并发症发生。
3.结论
慢性骨髓炎的治愈需清楚所有的感染骨质、死骨、硬化骨、周围的炎性和瘢痕化组织。传统的手术包括切除死骨、清创+开放式植骨、蝶形手术和llizarov技术[5]。但以上方法难以广泛清除累及到的软组织和骨质、创面开放时间长，从而导致二期手术时愈合不佳和骨髓炎复发。小腿的局部皮瓣、带蒂皮瓣等医科修复局部的软组织缺损，但对于慢性骨髓炎，仍不太适合，不带肌肉的小腿带蒂筋膜皮瓣血运差，而且难以有效填充缺损间隙。游离肌皮瓣最大的优点是可以彻底填塞死腔，使清创的炎性组织足够广泛、彻底，肌皮瓣血运也非常丰富，吸收、抗感染能力强，特别适合慢性骨髓炎和骨外露的创面修复。本组患者中本次手术前手术次数较多，造成小腿结构更加紊乱，笔者认为此种情况最适合肌皮瓣移植治疗。
腹直肌皮瓣的血管蒂比较恒定而且较粗，解剖容易，可以切取的皮瓣大，适合大范围的组织缺损治疗。此外腹直肌皮瓣皮肤质地好、细腻，切取后可以直接缝合。移植后腹直肌皮瓣血供丰富的特点可使移植骨快速愈合，并且为骨瓣的移植创造了更好的条件。本组4例皮瓣愈合3个月后二期植骨治疗，6-8个月后X线片显示已骨愈合。至末次随访时全部患者可下棋完全负重行走，无一例骨髓炎复发。在选择供区的血管时，我们尽量利用已受损的小腿的主要血管断端，解剖到血管周围正常的组织，如果并侧的炎症范围大，主要的血管不能够被利用，则取非常血管进行吻合。非常血管解剖非常稳定，管壁的质量好，管径与腹壁下血管相近。
参考文献
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[2]Tulner SA，sch∞p GR，Strackee SD，et a1.Long-term results of multiple-stage treatment for posttraumatic osteomyelitis of the tibia.J Trauma,2004，56(3)：633-642.
[3]胥少汀,葛宝丰,实用骨科学.2版北京：人民军医出版社,2005：1244.1246.
[4]Ciemy G 3rd，Mader Jr,Penninck JJ.A clinical staging system for adult osteomyelitis.Clin Orthop Relat Res,2003(414)：7-24.
[5]Zumiotti AV，Teng HW，Ferreira MC.Treatment of post-traumatic tibial osteemyelitis using microsurgical flaps.J Reconstr Micro-surg,2003，19(3)：163-171.
论文作者:熊怀1 王磊2,隋明家1,徐大鹏1 卜繁旺1,李赋勇1
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年37期供稿
论文发表时间:2014-4-11
标签：骨髓炎论文; 胫骨论文; 患者论文; 小腿论文; 血管论文; 局部论文; 组织论文; 《中外健康文摘》2013年37期供稿论文;