于晓红
（山东省烟台毓璜顶医院病房手术室 264000）
【摘要】 子宫内膜异位症是生育年龄妇女的一种常见病，发病率可高达10%-15%，主要引发疼痛、不孕及盆腔包块三大临床问题，腹腔镜是目前诊断内异症的金标准和首选的治疗手段，本文主要对子宫内膜异位症目前的手术治疗方法及展望做如下综述。
【关键词】 子宫内膜异位症；手术治疗
子宫内膜异位症（endometriosis简称EM）是指具有生长功能的子宫内膜组织，出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位造成的一种病变。是生育年龄妇女的常见病，其发病率呈上升、年轻的趋势，且发病机制不清，主要症状是疼痛和不孕，加上治疗后容易复发，严重影响患者生活质量，目前EM治疗的主要目的是缓解疼痛，祛除内膜异位病灶，恢复盆腔内正常解剖结构，生育功能和防止复发。选择治疗的方法应根据患者年龄、生育要求、症状的严重程度以及病情做到个体化。现将目前的手术治疗方法做如下综述。
1 手术目的
去除异位结节、分离粘连、缓解疼痛、减少复发和术后粘连，并且恢复盆腔器官正常的解剖及生理状态。对不孕患者恢复正常的输卵管和卵巢关系至关重要。国外学者推荐使用高能二氧化碳激光，认为疗效肯定，安全性高；国内使用最多的仍是单双极电凝。国内还有用微波和超声刀的报道，但这些技术能否彻底破坏异位病灶及其安全性均有待于进一步积累资料。
2 手术治疗适应症 EM的手术治疗适用于：①药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者；②卵巢内膜异位囊肿直径大于5~6cm，特别是迫切需要生育者。
3 手术方式 根据手术范围不同可分为以下三种：
3.1 保守性手术 即保留生育功能手术，手术目的是尽量完全和安全地消除所有可见的子宫内膜异位症，恢复盆腔内生殖器官的正常解剖结构。适用于年轻、有生育要求的患者，特别是采用药物治疗无效者。手术可经腹腔镜或剖腹直视下进行，术后有复发可能。
3.2 腹腔镜手术 目前已成为治疗EM的主要手段，在发达国家腹腔镜手术已广泛用于治疗子宫内膜异位症。尤其是对不孕的治疗干扰小、粘连轻、恢复快，在腹腔镜下即可确诊EM和判断分期，亦可进行各种手术，包括病灶清除、粘连分解、卵巢巧克力囊肿剥除、卵巢切除等。术中用生理盐水冲洗腹腔，从而改变腹腔内环境，减少或消除患者腹水中诸如自身抗体、活性巨噬细胞、细胞分裂毒素、前列腺素等物质，有利于术后受孕。腹腔内留置右旋糖酐或生理盐水对术后粘连形成有一定的预防作用。
3.3 剖腹手术 随着腹腔镜手术的普及开腹手术减少，但有下列情况者宜开腹手术：①腹腔镜下手术或药物治疗后不孕及疼痛无改善；②子宫直肠陷凹广泛严重粘连、硬结；③需要与卵巢肿瘤鉴别；④合并子宫肌瘤、子宫腺肌病。
3.4 半保守性手术 即保留卵巢功能手术，盆腔内病灶及子宫切除，以杜绝子宫内膜经输卵管逆流种植和蔓延的可能性，但要保留至少一侧卵巢以维持患者卵巢功能。此手术适用于年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者，此种手术症状复发率较低，且可接受。
3.5 根治性手术 即将子宫、双侧附件及盆腔内所有的内膜病灶均予以切除。当卵巢切除后，即使体内残留部分异位内膜，亦将逐渐萎缩退化至消失。此种手术治愈率几乎是100%，但病人会出现绝经所有的不利症状，故该术式适用于45岁以上近绝经的重症患者，术后病人可使用最低有效剂量的雌激素替代治疗（ERT），症状复发并不常见，但在接受ERT的妇女中，有报道生殖器外EM发生癌变，但极其罕见。
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腹壁切口异位灶对卵巢激素的反应最差，这可能是由于腹壁切口愈合过程中形成坚硬的瘢痕，病灶处于大量结缔组织包围中，药物难以进入，因此手术切除仍属治疗腹壁切口EM病灶的最佳选择。
4 手术方法
4.1 分离粘连 手术从分离粘连开始。充分分离粘连是安全、彻底切除异位灶的关键。对不孕患者行亚甲蓝输卵管通液试验
4.2 去除卵巢子宫内膜异位囊肿 应彻底剥除或切除卵巢子宫内膜异位囊肿。由于大多数子宫内膜异位囊肿为复发性，因此在彻底去除囊肿壁后，应尽量清除并破坏囊肿周围的异位内膜种植结节，即破坏其原发病灶。根据临床经验，原发病灶多位于与子宫或阔韧带粘连的囊壁附近，卵巢固有韧带也是好发部位。
4.3 清除子宫内膜异位结节 较小时、表浅的腹膜异位病灶可行电凝或切除，5mm以上时需使用深部汽化或切除，连续烧灼可以由浅至深破坏病灶。单极电凝烧灼异位病灶有效但不够安全，双极电凝安全但对破坏深度病灶不够有效。
直肠阴道膈子宫内膜异位症处理比较棘手，国外一些专家开始尝试腹腔镜协助经阴道切除异位结节的办法，因此手术需要有丰富的腹腔镜手术和肠道手术经验，而我国妇科医生大多缺乏肠道手术经验，不敢或不愿尝试这类手术。然而这些部位有症状的子宫内膜异位结节若不切除疗效往往较差，所有直肠阴道膈子宫内膜异位症的手术治疗已经成为一个摆在妇科大夫面前急需解决的问题。
4.4 预防粘连 根据临床及实验经验，卵巢的创面无需缝合，直径‹5cm囊肿剥除后的卵巢缺损可用电灼法使窗口缩小，对直径5cm以上较大的卵巢缺损，适当电灼后，可在卵巢间质内缝合。我们习惯在卵巢表面喷洒防术后粘连壳聚糖以预防粘连。此外有报道将卵巢悬吊在前腹部上，术后5~7天待卵巢窝粘连面愈合后再放下卵巢，可减少卵巢与周围组织的粘连。
4.5 其他辅助治疗 对后位子宫的痛经患者可行子宫悬吊术，对下腹中央疼痛者可行骶前神经切除术，近年来提倡做腹腔镜子宫神经去除术，即切除2~3cm、深1cm的子宫骶骨韧带，手术简单易行，近期疗效同骶前神经切除术，痛经缓解率可达80%，但远期远期效果不理想。对无生育要求可同时切除子宫，会减少子宫内膜异位症复发机会。对无生育要求、年龄较大、症状严重者可行根治性手术。
5 腹腔镜与开腹手术疗效比较
动物实验及临床研究资料表明，腹腔镜手术比开腹手术分离粘连更有效，而且新形成粘连少，对输卵管卵巢功能的损伤小，但对于妊娠能力恢复或症状缓解，腹腔镜手术与开腹手术的效果比较尚缺乏评价。国外学者比较腹腔镜二氧化碳激光手术与开腹手术治疗各期子宫内膜异位症伴不孕患者的疗效，发现对各期子宫内膜异位症患者，腹腔镜手术均安全有效，手术效果腹腔镜与开腹手术相当或稍具优越性。
6 展望
综上所述，EM是一种良性疾病，生育年龄有10%的发病率，50%合并有不孕，它表现的细胞增生、浸润和复发性，与恶性肿瘤的生物行为类似，使之成为难治之症。目前对手术在内异症的治疗价值中总结如下：①手术对内异症疼痛有效，但术后1~2年疼痛的复发率高达40%~60%;②目前还无最合理的治疗盆腔疼痛的方法，盆腔神经去除术对盆腔疼痛的效果还需要进一步评估③卵巢巧克力囊肿主要治疗方法为腹腔镜手术，囊肿剥除术可减少术后复发；④手术对早期内异症患者的不孕治疗有一定作用。但内异症在治疗方面仍缺乏标准的治疗规范，每种方法治疗都存在一定程度的缺陷，如何通过综合治疗改善患者的预后和治疗耐受力，有待更多、更深入的研究。也将是妇科医生下一步努力的方向。
参考文献
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论文作者:于晓红
论文发表刊物:《医师在线》2018年6月上第11期
论文发表时间:2018/9/26
标签：手术论文; 内膜论文; 子宫论文; 卵巢论文; 病灶论文; 异位症论文; 腹腔镜论文; 《医师在线》2018年6月上第11期论文;