应收账款与应收医疗款(市医保)问题的分析
丁 洁
(江苏省人民医院，江苏 南京 210029)
[摘 要] 随着我国经济的快速发展，我国的医保制度也不断完善。近些年，我国的医患问题有所缓解，国家为了帮助人们解决看病难的问题，出台了一系列的医保政策，有效解决了一些老百姓无钱看病的现象，但医院的会计核算方式受到了一定的影响。文章介绍了医院应收账款的内容、住院医保的支付方式、住院医保支付方式的比较、对于坏账的准备，以及目前医院对于医疗保险机构医疗款的账务处理。通过访谈的方式了解目前医院的应收款项的现状，并找出目前医院在应收款项中存在的问题，最终给出合理的解决方案。
[关键词] 应收账款；市医保；会计核算
1 前言
由于我国目前医疗保险机制正处于不断地完善的阶段，医保支付的方式也出现了变化，逐渐由后支付转变为预支付，在支付环节也出现了各种支付手段，医保支付方式的转变给医院应收账款的方式带来了新的改变，同样也给应收账款带来一定的影响和问题，目前医院结算方式下医院财务由于各种原因带来很多不确定因素，随着医疗保险逐步实现全覆盖，医保收入在医院的收入将会占据越来越高的份额，因此做好对于应收款项的研究，保证医院的正常发展，虽然医院作为公益性的事业，但是如果应收款项出现问题，必将影响医院的经济运转，因此医院要加强医疗款的管理，防范财务风险。
（一）在新知识点教授过程中系统讲授数形结合思想。学生在学习新的数学知识时，首先要牢固深入的掌握数学概念，才能在概念的指导下进行解题。然而数学概念是从复杂的数学现象中高度抽象得出的，比较难以理解和记忆。因此数学教师在对概念的抽象推导过程和例题的讲解中，要充分的介绍数形结合思想。
2 相关概念
2.1 应收账款的内容
应收账款的含义是事业单位开展经营活动应收的款项，行政事业单位出租资产以及出售物质应收的款项。医院应收款项明细主要包括了应收在院病人医疗款、应收医保款、门急诊病人欠费、出院病人欠费。其他应收款项设计了职工预借差旅费以及单位公务卡的欠款、备用金等，对于一些附属单位应上缴款项。目前由于医院性质的特殊性，加上医疗行业之间的竞争日趋激烈，应收款项在医院的收入中所占比例越来越大，形式各异，种类繁多。
2.2 住院医保的支付方式
住院医保结算一般采取总额预算和部分病种单病种付费相结合的方式。总额预算的概念是指以一年在医院发生的实际缴费为基础，适当考虑金额增长的因素，给医院制定管理的标准。期间按指标预付给医院，年底医院报销超过预算的话，需要医院和医保基金共同分担。
以疾病诊断临床路径明确，技术层面比较成熟，质量需要可控的费用范围，单个病种需要按照一定的比例进行标准性的支付，实际发生的医疗费用如果超过了定额支付的标准的话，需要由医疗机构自行承担，低于病种结算标准，按照标准支付。
2.3 住院医保结算方式的比较
目前两种预算方式的优缺点对比如下。
第一，总额预算的优点有，可以激励医院控制成本，减少医疗费用不合理的增长。缺点包括医院每年会出现有大量的超过总额控制的医疗费用需要消化，医院为已经参保的人员提供服务的内容越多就会导致亏损越大，同时实际执行过程中，医院一般都会采取尽量少收病人的方式，或者减少相应服务的方式来降低因为医疗总额不足导致经济损失，最终会影响参保者的利益。
第二，部分病种单病种付费的优缺点如下：以白内障手术为例，一般情况下指标为4400元(不包括个人自理部分以及晶体的费用)。实际费用为总费用6091.4元，晶体所需要的费用上限1500元，个人自理费用964.1元，共计3627.3元，医院实际盈利为772.7元。
借：银行存款(实际收到的金额)
这样的缺点在于，没有办法提供高质量的医疗服务，同时先进的医疗技术也无法得到使用，并且单病种覆盖的范围过窄。
2.4 坏账准备的计提
坏账准备计提的范围包括医院应当对于除了在医院医疗款应收范围内以及和其他应收款按照提取坏账准备。
目前常见的计提方法包括了余额百分比、账龄分析法以及个别认定法。累计计提上限，坏账准备不应该超过年末应收医疗款和其他应收款科目余额的2%～4%。核销条件为，对于账龄超过三年无法回收的账款，需要进行坏账处理，坏账的损失经过清查需要在坏账准备中进行冲销。
以地铁12号线极小间距下穿京张高铁盾构隧道为工程背景，针对台阶法、临时仰拱台阶法、CRD法以及CD法实施中地层变形、地表沉降规律以及盾构管片变形受力特征开展研究，结果表明：
(2) 出流边界: 出口为超声速下游流场不影响上游流场, 将所有参数数值外推. 在大平板的侧缘同样采用出流边界条件.
3 现行医保结算方式下医院应收款项的访谈研究
3.1 访谈对象
为了保证本次的研究，本次特定找到了三位医院的相关人员就目前医院应收款项的问题进行研究，主要是门诊收费处沈老师、眼科田医生以及医保办公室濮老师。
3.2 访谈地址
新门急诊大楼一楼、田医生家中、新门急诊大楼一楼医保办公室。
3.3 访谈内容
沈老师的访谈纪要：
贷：应收账款—应收医疗款—应收医保款
问题一：我们医院的应收账款的坏账是怎么计提坏账准备的？
答：我们医院采取账龄分析法、余额百分比法、个别计价法相结合的方式。年底累计计提总额不可以高于应收账款和其他应收款总额的4%。坏账计提满三年的时候会冲销，但需要上报国有资产相关部门，届时卫生厅会给予医院一部分补贴，医院自己承担一部分。
由产品消费向体验消费进化是市场成熟和发达的标志之一，我国图书市场经过长达40年建设，已基本走过了产品消费的初级阶段，朝着更高水平的体验消费进发。近年来，在国家大力扶持下，《关于支持实体书店发展的指导意见》于2016年正式出台，24小时书店、自助书店等新型书店纷纷创建，为广大读者提供了全新的阅读体验。李克强总理盛赞三联书店创办的首家24小时书店，“是对全民阅读的生动践行，喻示在快速变革的时代仍需一种内在的定力和沉静的品格，希望你们把24小时不打烊书店打造成为城市的精神地标”。给城市注入文化基因、留下精神地标，新闻出版业为繁荣社会主义精神文明做出了突出贡献。
坏账准备(违规治疗拒付的金额)
问题二：医院和医保部门结算医疗款的时候是怎么做账务处理的？
财务会计核算
这样的优点在于，帮助医院尽可能地减少以医疗所需要的成本，限制了对于贵重药品的使用，可以减少和控制过度医疗带来的服务内容，减少患者所需要的经济负担，同时能够规范医疗服务者的诊疗行为，减少医疗纠纷问题。
其中，s2表示方差，n表示个体的数量，xi表示个体的数学成绩，表 示个体数学成绩的平均值。方差数据显示实验班成绩呈现一些新特点。
肾上腺髓质增生是肾上腺髓质弥漫性或结节状增生的改变,没有包膜;在肾上腺的尾部及两翼均存在髓质(正常的情况下是不存在的);肾上腺髓/皮质之比发生根本变化,肾上腺髓质的绝对重量增加2倍以上,且多为双侧性病变[2]。MEN-Ⅱ中多数合并单侧或双侧肾上腺嗜铬细胞瘤(约50%),嗜铬细胞瘤发生在肾上腺外者很罕见;也有表现为肾上腺髓质增生;也有一侧肾上腺为嗜铬细胞瘤,另一侧为髓质增生。
事业收入—医疗收入—结算差额(借或贷)
其次，人际情绪管理的测量工具非常有限.Hofmann等[21]编制的《人际情绪管理问卷》具有较好的信效度，为实证研究的开展奠定了良好的基础.但是，该问卷以白人为研究对象，其普适性仍有待进一步考察验证.
这段颇为得体而诚恳的回答，给子女的铺张敲响了一记警钟，祁氏一门作为遗民表率，时时有大祸临头的危险，何况她的儿子还在进行着反清的活动。商景兰对此有着清醒的认识：富贵不可倚赖，惟有“清标”之行，可以不朽。因此后来祁家破败潦倒，但“清标”之行却永载史册。末句不仅是对子女的教诲，也是商景兰自身生命观的表白。经历故国沦亡、家庭破败，商景兰挺过了作为遗民大家庭的首领的种种压力，她的自我意识也随着岁月的磨砺而凸现，形成独立不迁的品格与气魄。
答：是的，医保部门会不定期付给我们上几个月的医疗基金，盈利亏损的算法就是发生的总费用减去医保部门规定不能扣减的项目，但是具体问题还得具体分析。
借：资金结存、货币资金
贷：事业预算收入
答：白内障手术的患者许多检查已经在门诊检查好了，住院期间这些检查就没有必要再做了。患者住院期间要求做一些与眼科白内障手术无关检查将严格禁止。眼科每个月都会承担医保超额的部分，扣减科室奖金。
问题一：眼科白内障手术医保实现单病种付费，你们眼科是如何让除晶体以及自理费用控制在4400元以内的，你们每个月医保会超支吗？正常超支多少？
田医生访谈纪要：
濮老师的访谈纪要：
问题一：我们医院和医保部门结算的时候是收取结算发票上的医保统筹金额和个人账户上的金额吗？多久和医保中心结算一次，以及怎么算单支付的盈利还是亏损呢？
预算会计核算
问题二：我们医院正常会因为违规治疗而拒付医疗款，那么违规治疗通常是包括哪些情形？
答：医保部门有一个智能审查系统，这个系统会检测出一些医疗违规操作的情形。比如说同类用药的重复使用，滥用抗生素，以及一些耗材的使用等。
4 现行医保结算方式下应收账款存在的问题
4.1 医保出现坏账的情况越来越多
目前医院在应收医保款核算上存在较多的问题，应收医保款在医院等卫生单位逐年上升，已经成为了一个十分常见的现象，其中最主要的原因也在于医院应收医保款和医保结算中心结算标准不一致，目前还没有很好的方法进行核算，导致了医院应收医保款成为了医院财务管理中一个十分严重的问题。门诊检查把关不严，有意将门诊费用纳入住院费用。医院病区床位不满，有意收治低费用的病人。患者在院期间会出现不合理的治疗、检查以及用药的情况等不合理的医疗行为使得医院的应收账款总额与医保结算中心的应付账款总额存在不一致的情形，从而出现坏账。
4.2 应收医保款拖欠时间越来越长
随着全民医保逐步推行，医院被医保资金占据的时间越来越长，有的医保基金按月结算，次年再次清算，有的结算周期达到了半年以上，应收医疗款占据的时间越长，就会导致医院无法正常运行，设备投资，医院扩建都只能够通过借款的方式，加大了医院的生存成本，也让医院自身的发展受到了影响。
4.3 收取医保住院患者的押金不足
医保患者住院治疗，部分治疗用到一次性耗材，自付比例会有上升，一些低素质患者为了逃避医疗费用，不断寻找理由，责怪医院，恶意逃避医疗费用。随着坏账的逐步增多，导致了医院需要花费大量的人力和物力去收取坏账，所以坏账对于医院的发展而言将会带来巨大的风险，因此应收款项无法正常回收必然给医院带来很多的问题。
通过采用装饰者模式对采集模块进行设计之后，可以较灵活地对采集到的数据进行必要的处理；同时，在不改变原有代码结构体系的情况下，允许今后对数据进行进一步的运算处理和改变数据处理方法的调用顺序，符合了面向对象的“开闭原则”。
5 在医院财务管理中，对应收医保款提出的建议
5.1 加强应收医疗款的核算与管理
由于目前医院医疗款的核算种类较多，因此医院需要对应收医疗款进行分类核算。需要按制度对于应收医疗款项以及坏账等科目进行财务审计，对于应收医疗款的管理更加的规范化。医院医保办应当通过医保中心的智能审核系统反馈的问题，定期进行总结并反馈到各科室。医院应当将反馈结果作为各科室下一年的年终考核决算以及年度总额预算的评判标准。医院需要对医疗行为进行严格审核和监控，医生开立的医嘱需选用医保范围内的药品，严格掌握抗生素使用适应证，杜绝滥用抗生素。患者出院时，出院带药不得带与本次住院病种无关的药品，带药金额控制在300元以内，在审核病例时，需要将多出部分的费用全部扣减等。
5.2 实施控制流程
医院管理者需要重视医疗款项的管理流程，从而让欠款降到最低。要求病人先缴纳一定的住院费用，并且要求不同类型的病人缴纳不同的预缴金，确保治疗的一切畅通，使病人安心住院，从初期预防欠款的出现。在治疗过程中，护士要时刻掌握病人的缴费情况，对于即将欠费的病人及时告知，防止延误治疗，减少医患矛盾。最后阶段要能够了解欠费的原因，进行责任划分，采取不同的硬度措施。科室内部定期上报在院超过30天，费用超过10万元的公费、医保病例。
5.3 加强与政府部门沟通
加强和政府部门沟通，不仅需要在政策和经济上获得支持，还需要让政府部门了解医院属于公益性质，担负起人们的生命健康安全，一年下来需要花费大量的人力物力资源，需要政府部门配合医院做好相应的工作，并在一定的基础上给予医院大力的支持。政府部门也需要积极主动为医院的账目问题提供合理的解决方案，积极主动与政府相关部门沟通，获得政府部门的认可。与政府部门相关的医保费用均由医院先行垫付，择期返还医院，这里也需要政府部门的积极配合，做好相关的手续交接。
数据处理用统计学软件SPSS17.0,计量资料以(±s)表示,用t检验,计数资料用x2检验,P<0.05时,差异有意义。
参考文献：
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[中图分类号] F842.6