张贤鹏
湖北省枝江市人民医院胸外科 湖北枝江 443200
【摘 要】目的：了解胸导管结扎对载脂蛋白的影响和术后肠内营养支持的影响。方法：将食管癌手术病人分成胸导管结扎组（A组）和不结扎胸导管组（B组）。两组病人均在术中置入鼻十二指肠管，从术后第1天开始肠内营养直到术后第7天。所有病例均从术后第5天经口进食流质饮食。全部病例于术前1日、术日及术后第1、3、5、7日采取静脉血液，进行血清载脂蛋白电泳，检测α-脂蛋白，前β-脂蛋白，β-脂蛋白和乳糜微粒的含量，并将数据进行统计分析。结果：两组病例检测的所有指标均无统计学意义差别。其中A组1例术后发生乳糜胸，300-500ml/日，术后第5天以后胸腔引流量逐渐减少，第7天引流已经变得极少。同时术后第1、第3天血中检测不到乳糜微粒。术后第5天血中查见乳糜微粒，第7天增加到正常水平。结论：胸导管结扎对病人载脂蛋白不产生影响，对肠内营养支持也不产生不良影响。大部分患者胸导管结扎后侧支循环的建立24小时即已达到完全程度，个别病例需要5-7天时间。
【关键词】胸导管；载脂蛋白；肠内营养；侧支循环
【中图分类号】 【文献标识码】 【文章编号】1674-8999（2015）8-0159-02
胸导管是人体内最大的淋巴管，其主要生理功能是输送来自肠道和肝脏的淋巴液即乳糜液到体静脉。Patterson[1]研究发现，胸导管内乳糜液的流量2ml/min，2880ml/day，进食脂肪性食物后，其流量可增加10倍。乳糜液的主要成份是载脂蛋白，相当于血浆蛋白的1/2，脂肪（70%的外源性脂肪）和淋巴细胞。乳糜胸是食管癌术后最严重的并发症之一，许多作者立张在手术中作预防性胸导管结扎[2.3]。另一方面，食管癌术后肠内营养支持也被广泛应用于临床。如此大流量的乳糜液在被急性阻断后，大量的载脂蛋白、外源性脂肪（乳糜微粒）能否及时被运送至血液？肠内营养支持会不会因此而受到影响？侧支循环何时能够建立？2014年12月-2015年2月，我们对31例食管癌术后病人进行了临床实验，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例共纳入31例食管癌患者，均为汉族，其中男性25例，女性6例，年龄37-82岁。既往无明确的脂蛋白异常，无糖尿病，甲亢等代谢性疾病。所有病人均行食管癌切除，胃食管吻合术。根据是否进行预防性胸导管结扎将病人分为结扎组（A组）和未结扎组（B组），A组19例，B组12例。
1.2 营养支持 两组病例均于术中置入鼻十二指肠营养管。从术后第1天开始进行肠内营养支持，持续到第7天。从术后第5天开始经口进食流质饮食，逐渐加量，第8天出院。鼻饲管全部输入瑞素，第1天500ml，第2天1000ml，第3天以后1500ml。流质饮食第5天300ml，第6天600ml，第7天1000ml。两组病例术前均未进行营养支持，手术出血量200-300ml，术中和术后均未输血和任何血液制品和脂肪乳剂。凡是术中术后输血，血浆，蛋白，脂肪剂和营养管意外脱落改为肠外营养支持者均退出研究。
1.3 实验方法 两组病例均于术前1天，手术日，术后第1、3、5、7天采静脉血5ml，采血时间统一在下午5:00-7:00之间。标本及时离心并于-20℃保存。采用REP Lipo-8 Elec-trophorisis System进行血清脂蛋白电泳，检测α-脂蛋白，前β-脂蛋白，β-脂蛋白和乳糜微粒。将检测所得数据用SPSS 12.0软件作统计学分析。
2 研究结果
本研究观察的31例术后均按研究设计完成观察，无1例死亡
血清脂蛋白电泳检测α-脂蛋白，β-脂蛋白，前β-脂蛋白和乳糜微粒及统计分析的结果见表2。
表2
血清脂蛋白电泳检测结果各脂蛋白的平均百分比的时间变化折线图分别见图1-4。本研究总体观察结果为，食管癌术后早期的血清各脂蛋白比例水平均发生明显的变化。
血清α-脂蛋白百分比在两组中呈现术后1-3天内进行性的比例增高的趋势，超出正常范围，但是在各时间点两组之间均无显著统计学差异。
血清前β-脂蛋白百分比在两组中术前以及术后1-5天内均呈现低百分比水平，低于正常范围值，但在各时间点两组间均无显著统计学差异。
血清β-脂蛋白百分比两组术后均迅速降低，术后第1天降至正常范围值以下， A组和B组分别于术后第3天和第5天恢复正常，同样在各时间点两组间均无显著统计学差异。
血清乳糜微粒百分比两组均于禁食后下降，术后均逐渐升高，A组于术后第5天达峰值并且超出正常范围值，第7天下降至正常范围以内，；B组于术后第3天以后略有升高并在术后3-7天内基本维持在一定水平，而且较手术当天禁食后明显升高，同样在各时间点两组间均无显著统计学差异。其中A组1例术后发生乳糜胸，300-500ml/日，术后第5天以后胸腔引流量逐渐减少，第7天引流已经变得极少。同时术后第1、第3天血中检测不到乳糜微粒。术后第5天血中查见乳糜微粒，第7天增加到正常水平。
图4. 血清乳糜微粒百分比变化规律，正常范围值0%-0.5%
3 讨论
食管癌手术后乳糜胸是严重威胁病人的凶险并发症之一，大多数病例需要二次开胸作胸导管结扎。因此很早就有人进行预防性胸导管结扎，临床效果也称满意。但同样也是很早就有人提出不同意见，认为胸导管结扎应有手术指征，因为胸导管结扎后组织静水压升高，可能加速组织内肿瘤细胞向血液的转移[4]。近年随着临床营养的快速发展，食管癌手术后肠内营养支持得到了普遍的认同，并且很快成为了术后的常规治疗。同样的问题就又被提出来了，胸导管结扎后，这种运送来自肝、肠、脂类物质为主的“大动脉”被急性卡断后，体内脂肪的运送和代谢有没有问题？其侧支循环何时才能建立并完成正常胸导管的功能？早期肠内营养支持还有没有作用？
用解剖学和形态学依据是对上述问题最直接的回答。解剖学对胸导管结扎术后的侧支循环通路曾有作者描述[4]，但在急性阻断情况下，这些通路何时发挥作用？其程度如何？目前仅有动物实验的描述，在人类是怎么样一种情况还不得而知。人体的形态学实验受到许多限制，如医德问题，风险问题等等。因此我们选择了从机能角度来回答这些问题。我们曾有研究[5]发现，胸导管被结扎后，病人血清游离脂肪酸，如油酸、亚油酸、硬脂酸、软脂酸和花生四烯酸水平没有明显变化，其中亚油酸和花生四烯酸必须从食物中摄取。从一个侧面作了初步回答。
本研究直接对胸导管内乳糜液的成份，在结扎后不同时段内血液含量进行了检测，结果发现，AB两组病例四种成份血液中变化的规律基本一致，特别是乳糜微粒，是血液中唯一的外源性脂肪，在AB两组均未见明显区别。说明胸导管结扎不会对体内脂肪的代谢，乳糜液的输送和术后肠内营养支持产生负面影响。本研究也同时说明，胸导管结扎后，其侧支循环的建立，术后24小时即已达完全性的代偿水平，不影响早期肠内营养的实施。但也需特别说明的是，A组中有1例病人术后发生少量乳糜胸，引流量300-500ml/日，术后第5天引流量明显减少，第7天变成极少量。同时，该病人术后第1、3天血清中没有检测出乳糜微粒，而第5天血中可查见乳糜微粒，第7天已达到正常水平。说明该病人侧支循环的完全建立，花费了5-7天时间。
尽管胸导管结扎后的病理生理变化尚需进一步的实验来认识它，如淋巴管造影，肝、肠组织静水压测定，肿瘤细胞转移途径等等。但现有的研究和本研究的结果均证明临床上使用多年有效的预防食管癌术后乳糜胸的方法——胸导管结扎术不会引起其他不良的临床后果。
参考文献：
[1]曾涟乾主编.纵隔外科学,河南科学技术出版社,1986年第1版142-156
[2]Dougenis D, Walker WS et,al. Management of Chylothorax complicating extensive esophageal resection. Surg Gynecol Obstetrics, 1992; 174(6): 501-506
[3]卫功铨，邵令方等. 结扎胸导管对预防食管癌术后乳糜胸的临床观察. 中华外科杂志，1994; 12: 759
[4]汪家元主编,肺的临床解剖学,上海科学技术出版社,1988年第1版203-223
[5]赵雍凡,李建军等.食管癌手术对游离脂肪酸和维生素A、E代谢的影响,中国胸心血管外科临床杂志,2001,8(3):166-168
论文作者:张贤鹏
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/2
标签：术后论文; 乳糜论文; 脂蛋白论文; 导管论文; 食管癌论文; 微粒论文; 血清论文; 《中医学报》2015年8月论文;