王富燕
(贵州省罗甸县中医医院护理部 贵州 罗甸 550100)
【摘要】 目的：探讨建立三级监控模式对提高护理病历书写质量的作用，为完善临床护理病历质控制度提供依据。方法：我科于2013年7月开始实行护理病历书写三级监控模式，本次研究分别抽取实施该模式前后的各240份住院护理病历，比较分析其基本内容、体温单、医嘱单、护理记录及其他内容的书写缺陷率。结果：统计分析显示，实施前后的护理病历在病人基本信息、入院评估表等基本项目以及体温单、医嘱单、护理记录填写缺陷率等比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：实施三级监控模式后，住院护理病历缺陷率显著降低。该模式有助于提高护理病历书写质量，值得临床推广。
【关键词】 三级监控模式；护理病历；书写质量；作用研究
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）26-0280-02
护理病历是患者医疗文件记录体系的重要组成部分，是患者住院期间各项诊疗护理工作的客观记录［1］。它不仅可作为综合评价患者住院全过程护理水平和质量的重要参照，也是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据［2］。
为持续提高临床护理病历书写质量，笔者所在科室从2013年7月开始实行护理病历书写三级监控模式，现将相关研究内容和体会报告如下。
1．研究方法
1.1 三级监控模式的主要内容
1.1.1一级监控 首先由病历书写护士自查，交接班护士互查。该环节是三级监控模式的源头和病历质控最基本、最重要的环节。实际上是一种护理病历质控管理的关口前移，在原始病历的书写环节即避免错误和疏漏的出现。
1.1.2二级监控 成立专门质控小组对科内护理病历进行检查，配合护士长定期抽查，组成二级监控环节。质控小组对每位患者出院病历中的护理文书内容进行检查，在病历归档前发现问题、解决问题，同时保证护理病历的时效性和真实性。同时护士长应定期抽查即将归档的护理病历，发现问题及时提出，并督导病历书写者进行修正，将问题消灭在病历形成环节，提升病历内涵质量。同时避免患者出院后由于病历缺陷修改导致病历失真，增加医疗风险。
1.1.3三级监控 即病案室管理人员及终末质控护士审查，具体审查病案的规范性、完整性、逻辑性、合法性及排序等内容，发现缺陷及时登记、及时反馈、限期修改并归还，避免不合格病历上架［3］。因为终末质控在时间上的滞后性，如果归档病历已复印则不再返修，但应反馈当事人，避免类似错误再次出现。
1.2 病历质量的对比研究
将抽取的2012年7月～2013年6月共计240份住院护理病历（每月20份）作为对照组资料。并随机抽取实行护理病历书写三级监控模式后，2013年7月～2014年6月的240份住院护理病历（每月20份）作为观察组资料。对比两组病历在基本内容、体温单、医嘱单、护理记录等方面的缺陷率情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS17.0软件对所得数据进行统计学分析，计数资料组间比较采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
对实施三级监控模式前后各240份住院护理病历进行统计分析显示，实施前后的护理病历在病人基本信息、入院评估表等基本项目以及体温单、医嘱单、护理记录填写缺陷率等比较差异具有统计学意义。显示实施三级监控模式后，住院护理病历缺陷率显著降低。详见表1。
表1 实施三级监控模式前后住院护理病历缺陷率比较（份数，%）
3.讨论
护理病历的书写是护理人员最重要的基本功之一，它可以反映出护理人员专业素养和业务水平。因此建立科学、完善的护理病历质量监控体系就显得尤为重要。而要想获得护理病历质量的整体提升，科学有效的质控体系是十分必要的。我们此次建立的护理病历三级监控模式，首先强调的是人人参与、层层监督。通过落实教育培训，使所有护理人员认识到质量改进的意义，充分调动护理人员的工作积极性及强化病历质控的主观能动性，提高了护士的专业素养和工作责任心［4］。
同时，我们的经验表明，良好机制的建立离不开配套的奖惩激励手段。实施护理病历三级监控模式后，护理部每月根据环节质控及终末质控审查出现的问题和缺陷，制定与当事人奖金挂钩的奖惩措施，对检查发现的问题进行及时的分析、总结，并督促其制定整改措施、整改时限［5］。
书写好护理病历，是每一位临床护理人员的职责。我们通过实施三级监控模式，保证病案质量监控工作落到实处。做到每个环节有人管、有检查、有结果、有奖惩，使护理病历缺陷率显著降低，提高了护理病历书写质量，这种质控模式值得在临床工作中进一步总结、推广。
【参考文献】
[1］陈秀女，李江玲，黄香茗，等．护理病历中存在的问题及对策[J]．解放军护理杂志，2010，27（6）：947-948．
[2］赵保玲．护理病历书写质量缺陷与防范[J]．医学信息， 2013，26（6）：462-462．
[3］陈华娟，陆瑞光．病历互查质控法在产房护理病历质量管理中的应用[J]．解放军护理杂志，2013，30（9）：67-68．
[4］蔡雷，王龙凤．护理病历质控小组在提高护理记录质量中的作用[J]．护理实践与研究，2011，8（23）：86-88．
[5］王亚宁，刘诗红，刘贞．提高护理记录质量的方法及体验[J]．中国实用护理杂志，2007，23（7）:70-71．
论文作者:王富燕
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第26期供稿
论文发表时间:2015/10/30
标签：病历论文; 模式论文; 质量论文; 缺陷论文; 统计学论文; 环节论文; 医嘱论文; 《医药前沿》2015年第26期供稿论文;