湖南省攸县人民医院神经外科 412300
摘要：目的：探讨重型颅脑外伤采用改良外伤大骨瓣开颅术治疗临床效果。方法：选取重型颅脑外伤患者100例，均为我院神经外科2013年5月至2015年5月收治，随机分组，就标准外伤大骨瓣开颅术治疗（对照组，n=50）与改良外伤大骨瓣开颅术治疗（观察组，n=50）效果展开对比。结果：手术结束后行3-12个月随访，依据格拉斯哥预后评分（GOS）分级，观察组存活40例，占80%；良好（良好+轻残）27例，占54%；恢复不佳（重残+植物生存）13例，占26%；对照组存活29例，占58%；良好（良好+轻残）17例，占34%；恢复不佳（重残+植物生存）12例，占24%。组间存活率比较，具统计学差异（P<0.05），且观察组低于对照组死亡率（P<0.05）。观察组无颅内感染发生，术后再出血3例，癫痫1例，并发症率为8%；对照组颅内感染2例，术后再出血7例，癫痫5例，切口疝2例，不良反应率为32%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：针对重型颅脑损伤，采用改良大骨瓣开颅术治疗，可提高患者存活率，防范并发症发生，操作方便，对保障预后意义显著。
关键词：改良外伤大骨瓣开颅术；重型脑外伤；临床效果
近年来，随着高能量创伤增多，重型颅脑损伤已成为神经外科常见急危重症，此病病情变化迅速，治疗难度大，患者昏迷的时间较长，有较高致残致死率。临床常采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗，但观察示，此方案虽可发挥一定救治效果，但手术时间较长，对机体造成的创伤较大，且术后有较高并发症发生风险[1]。而改良外伤大骨瓣开颅术可获得更充分暴露的术野，骨窗面积适中，并发症少，对上述方法不足可有效规避，故渐为临床研究的焦点，本次就改良方案实施价值回顾如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取重型颅脑外伤患者100例，男60例，女40例，年龄21-64岁，平均（34.5±1.0）岁。均经头颅CT检查确诊，其中脑挫裂伤与脑内血肿合并发生24例，硬膜下血肿与脑挫裂伤合并发生60例，单纯硬膜下血肿16例。致伤原因：高处坠落伤12例，重物打击伤44例，交通意外伤44例。一侧瞳孔散大30例，双侧52例，正常18例。随机按观察组和对照组各50例划分，组间一般情况具可比性，无明显差异（P＞0.05）。
1.2 方法 对照组重型颅脑损伤病例采用标准外伤大骨瓣开颅术。观察组采用改良外伤大骨瓣开颅术，具体操作步骤如下：病人取仰卧位，取棉垫置于肩下，并将头部抬高15度，以防颈静脉扭曲，促使颅内淤血减轻，从而降低颅内压。取颞、额、顶大问号头皮切口，始于颧弓上耳屏前1.0cm处，于耳廓上向后上延伸至顶骨中线，后沿颞上线上方向，到达前额发际下位置，顶部骨瓣与矢状窦在正中线的位置距离4-5cm，与标准开颅术2-3cm有所区别。应用改良大骨瓣开颅术，下方边界与颧弓平，前界达眶上缘位置，咬除颧突后额骨、颧突前方额骨，部分蝶骨，对前颅凹底充分暴露，向深部咬除蝶骨嵴，将蝶骨嵴后方咬除，至颧弓水平，将中颅凹底充分暴露，以使颞叶沟回向深面对脑干挤压的程度减轻，使骨窗形成大小为10cm×10cm以上。有脑疝出现时，先颞肌下实施减压操作，后再序列完成开颅手术。手术中对硬脑膜减张缝合，可取带蒂颞深筯膜完成相关修复，以防止蛛网膜下腔有硬膜外渗血进入，防范大脑皮质与皮下直接发生粘连，同时可避免脑组织切口疝出的情况，减少了外伤性癫痫事件发生[2]。
1.3 疗效评定 应用格拉斯哥评分（GOS）对预后评估，具体为：1分：临床死亡；2分：植物状态生存；3分：患者意识呈清醒状态，但伴有重度残疾；4分：生活基本可自理，工作在适当保护下可完成，伴有轻度残疾；5分：机体功能缺陷为轻度，可恢复正常生活，属良好。同时记录并发症发生情况[3]。
1.4 统计学分析 文中涉及数据在SPSS13.0中输入，计数资料行X2检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床效果 手术结束后行3-12个月随访，依据GOS分级，观察组存活40例，占80%；良好（良好+轻残）27例，占54%；恢复不佳（重残+植物生存）13例，占26%；对照组存活29例，占58%；良好（良好+轻残）17例，占34%；恢复不佳（重残+植物生存）12例，占24%。组间存活率比较，具统计学差异（P<0.05），且观察组低于对照组死亡率（P<0.05）。见表1。
2.2 不良反应比较 观察组无颅内感染发生，术后再出血3例，癫痫1例，并发症率为8%；对照组颅内感染2例，术后再出血7例，癫痫5例，切口疝2例，不良反应率为32%，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
临床神经外科常见疾病中，重型颅脑损伤发病率居较高水平，可导致广泛性额、颞叶脑挫裂伤，常有脑内、硬膜下血肿合并发生，有较高病残、病死率。有效控制病情，并促使颅内压降低是防范不良预后的关键。应用常规骨瓣减压术无法对颅底部、颞极、额极充分暴露，较难达到彻底止血的目的，并对坏死脑组织清除的效果不佳，未获得充分的减压，易引发外侧裂静脉在回流时出现障碍，造成脑膨出、脑肿胀、恶性脑水肿等严重后果发生。标准外伤大骨瓣开颅术为现阶段流行术式，但创伤大，手术操作用时长，可诱导严重并发症，如间质性脑水肿、脑穿通畸形等。且术后有大面积颅骨缺损遗留，需用生物医学材料或自体骨等在后期继续修补[4]。
而本次研究应用改良外伤大骨瓣开颅术，优势显示，具体包括：（1）手术切口跨中线在对侧发迹内止，切口起点、止点、额骨颧突夹角在120度以上，骨窗与颅底更为接近，使额叶、蝶骨嵴、额骨颧突获得更充分暴露，为操作提供了有利条件，能达到彻底止血的作用，将失活的脑组织和血肿彻底清除，可在直视下对颅前窝、中颅窝底出血及桥静脉、矢状窦出血止血，进而防范了迟发性血肿的发生。相反，应用传统标准大骨瓣开颅术，切口于前额发迹内止，暴露整个额叶与颅底不理想。（2）整个颞骨咬除，蝶骨嵴至颅底咬平，获得了足够大的减压骨窗，即与颅底靠近，又无锐利的蝶骨嵴在侧裂部使侧裂血管嵌压，故松解、减压效果理想。应用改良外伤大骨瓣开颅术，有更广的暴露范围，压力分散更为容易，为脑疝复位提供了条件，且可防范减压窗脑组织出现嵌顿的情况，提供高颅压下的脑组织缓冲空间，为缓解高颅压平稳过渡提供了条件。与传统标准大骨瓣开颅术比较，其骨窗面积过大，使创伤和手术时间增加，手术失血量增多加大了对颅骨缺损二期修补的难度。临床过分的减压操作，又可诱导脑深部结构发生牵拉、移位，引发脑室脑脊液流动至减压窗方向，促使间质性脑水肿形成。（3）硬膜沿颅底被平行剪开，侧裂周围前后分布的脑组织得以较好暴露，防范了脑实质不必要暴露，若需对中线部位的病灶处理，可对出血控制，可呈放射状将硬膜剪开。幕上的脑损伤采用上述方法处理，效果非常理想。（4）对硬脑膜减张缝合，可使脑皮质在术后与皮下组织的黏连程度减轻，避免脑脊液漏和外伤性脑积水的发生，防止蛛网膜下腔有硬膜外渗血进入引发的脑血管痉挛。结合本次研究结果示，观察组GOS疗效评定情况优于对照组，不良反应率低于对照组。
综上，针对重型颅脑损伤，采用改良大骨瓣开颅术治疗，可提高患者存活率，防范并发症发生，操作方便，对保障预后意义显著。
参考文献：
[1]王利清，王宇，张新.颅脑损伤急性期的救治[J].中国康复理论与实践，2008，14（7）：642-643.
[2]胡少平，周立强，宋淮.急性颅脑损伤基底池及大脑中线CT动态观察的临床意义[J].CT 理论与应用研究，2013，20（1）：91-97.
[3]于新华，由春玲，杨文辰，等.标准外伤大骨瓣减压术治疗额颞顶部重型颅脑损伤预后分 析[J].中国现代医学杂志，2010，20（11）：1690-1692.
[4]王韧，顾奕，魏伟，等.标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤疗效对比[J].河北医学，2011，17（11）：1512-1515.
论文作者:武福南,邓继成,孟永康,刘进,陈伟平
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/2
标签：外伤论文; 颅脑论文; 发生论文; 蝶骨论文; 对照组论文; 并发症论文; 切口论文; 《健康世界》2015年21期论文;