发展型城市医疗救助制度的建构问题思考，本文主要内容关键词为：制度论文,医疗论文,城市论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1004-0730(2011)07-0105-07
医疗救助(medical assistance)是指政府通过提供财务、政策和技术上的支持以及社会通过各种慈善行为，对贫困人群中因病而无经济能力进行治疗的人群，或者因支付数额庞大的医疗费用而陷入困境的人群，实施专项帮助和经济支持，使他们获得必要的卫生服务，以维持其基本生存能力，改善目标人群健康状况的一种医疗保障制度。①从17世纪初英国颁布济贫法至今，许多国家都纷纷建立了符合本国实际的社会救助体系，医疗救助制度成为这一体系的重要组成部分。例如，美国、英国、日本、加拿大、法国等发达国家均实行医疗补助，为因病致贫的困难群体提供津贴、实物及服务形式的社会援助。针对这部分特殊困难群体，发达国家还普遍实施促进就业的政策。一些发展中国家也有针对因病致贫群体的临时或应急性救助措施。尽管这些国家的医疗救助在具体制度规定上有所不同，但都呈现以下特点：第一，医疗救助制度所覆盖的人群为特定困难人群；第二，其资金来源主要是政府的财政预算，同时也包括社会募捐和特别捐税补助。②我国从2005年开始探索建立城市医疗救助制度。2005年2月，由民政部、卫生部、劳动部和财政部联合下发了《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》，提出用两年时间在各省、自治区、直辖市部分县(市、区)进行试点，之后再用2-3年时间在全国建立起管理制度化、操作规范化的城市医疗救助制度。为了进一步完善城乡医疗救助制度，保障困难群众能够享受到基本医疗卫生服务，2009年6月民政部、财政部、卫生部、人力资源和社会保障部再次联合下发了《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》。
在目前的社会转型期，重特大疾病已成为我国城市困难家庭解决了生存问题后的头号“敌人”，因贫致病、因病返贫形成了恶性循环，其结果是城市困难家庭生活水准急剧下降，陷入了更严重的贫困状态。建立完善的社会救助体系，特别是建立医疗救助制度，是对城市困难家庭的有效保护，也是遏制贫困蔓延的必要手段。因此，开展医疗救助制度的实证研究，具有重要的实践指导意义和理论价值，这可以为各级政府有关部门建立针对城市困难家庭的医疗救助制度提供理论依据和政策参考，推动城市居民最低生活保障制度及相关社会救助制度的改革和完善，促进社会的公正与和谐。
本文拟从发展型社会政策的研究视角出发，通过对山东省济南市的现有医疗救助制度运行状况的个案分析，提出针对城市困难家庭的具有可及性和相适性、能有效满足城市困难家庭需求的发展型医疗救助制度框架。
一、现有医疗救助制度的运行状况和特点
济南市比较早地实施了医疗救助政策。最初，济南市医疗救助政策只限于企业特困职工家庭。1999年济南市政府颁布《济南市人民政府关于做好市属企业特困职工家庭救助工作的通知》，对特困职工家庭减免医疗费用。2002年济南市公布实施《济南市城镇职工大额医疗费救助试行办法》，目的是在实行基本医疗保险的基础上，减轻城镇职工基本医疗保险最高支付限额以上医疗费用的个人负担。另一方面，随着城市最低生活保障制度的实施和不断完善，面向城市其他特困群众的医疗救助政策作为其重要的配套措施也开始建立。2002年8月，济南市政府公布实施了《济南市最低生活保障救助暂行办法》，其中第四条规定：“我市属地医疗卫生机构(包括卫生系统的综合、专科、中医医疗机构，企业社会办医，社会办医及防保机构等)，都要根据自己的实际，积极向保障对象开展医疗救助工作。”但是，其救助内容还是以医疗费用的减免为主。期间，济南市的区一级政府开始探索建立城市特困家庭的医疗救助政策。例如，2005年5月，市中区公布实施了《城乡社会保障和救助实施意见(试行)》。其中规定了城乡特困群众医疗救助办法：城市医疗救助的对象是全区享受城市最低生活保障待遇的保障对象(包括残疾人、孤寡老人、孤儿)和城市“三无”对象；救助内容采取减免医疗收费和重大疾病医疗救助相结合的方式，按不同对象、不同标准实施救助。2006年10月，济南市人民政府办公厅发布了《济南市人民政府办公厅关于建立城市医疗救助制度的通知》(该文件以下被简称为《通知》)，这标志着济南市开始探索建立新型城市医疗救助制度。根据《2008年济南市国民经济和社会发展统计公报》公布的统计数据，2008年，济南市累计支出医疗救助金664.7万元，其中城市406.7万元，农村258万元；救助10709人次，其中城市4003人次，农村6706人次。
济南市现有的城市医疗救助制度具有如下主要特点：
1.它明确了政府的主体责任。《通知》中明确规定，城市医疗救助工作由市和县(市)、区民政部门牵头组织实施，卫生、劳动和社会保障、财政等部门配合。民政部门负责该项工作的综合协调、日常管理和救助资金的发放。卫生部门负责医疗卫生机构定点工作，加强对提供医疗救助服务的医疗卫生机构的监督管理，督促落实救助的优惠政策。劳动和社会保障部门负责做好城市医疗救助与城镇职工基本医疗保险制度的有关衔接工作。财政部门负责会同民政部门加强对医疗救助资金使用情况的监督检查，制定医疗救助资金管理办法。《通知》还明确指出，医疗救助所提供的补助费用应剔除医疗单位按规定减免的费用、困难群众所在单位为其报销的医疗费用、参加社会保险及各种商业保险赔付的医疗费用、职工单位或相关部门补助的费用及社会各界互助帮扶给予的救助资金和捐款。显然，把对城市困难家庭实施医疗救助确立为政府的职责，是现代社会中公民社会权利的一个重要体现。公民在患病时得到政府的救助，是公民的基本权利，它属于基本的生存权范畴。
2.救助资金来源渠道多元化。济南市现有的城市医疗救助制度强调，各县(市)、区要建立城市医疗救助资金，资金来源包括各级财政拨款、彩票公益金、社会各界自愿捐助以及按规定可用于城市医疗救助的其他资金等。医疗救助资金要专户储存，专项管理，专款专用；同时还强调坚持与医疗单位的惠民医疗工程、社会慈善机构的医疗救助以及行业、单位的医疗救助互助制度相结合的原则。
3.救助对象的选择体现出“低保”资格化特征。济南市现有的城市医疗救助制度主要是对城乡“低保”对象中的大病患者按照一定比例实施医疗救助。例如，《通知》中明确规定，城市医疗救助范围是城市居民最低生活保障对象中未参加城镇基本医疗保险，以及已参加城镇基本医疗保险，但个人负担仍然较重的人员；各县(市)、区确定的其他特殊困难人员。
4.救助方式主要以收入补贴为主。主要包括减免医疗费用和提供适当补助两种方式。
5.管理体制实行属地化管理原则。同城市最低生活保障制度一样，济南市现有的城市医疗救助制度强调各县(市)、区政府进行属地管理，并且根据各自的实际情况合理制定具体救助条件和标准。但是，这在实践中也很容易造成不同县(市)、区之间的救助标准差异问题。
二、现有城市医疗救助制度存在的问题
济南市医疗救助制度实施时间并不长，还处在不断探索、完善的阶段，但已显露出一些弊端和问题，这主要表现在以下方面：
1.在救助理念上，现有城市医疗救助制度属于事后补救型或“下游干预”型的应急救助模式，而不是事先预防型的模式。这同我国整个社会救助政策体系的基本理念是一致的。以城市最低生活保障制度为主体的社会救助政策体系的目标是解决城市困难家庭的最低生活线问题，属于最后的安全网，起到的是托底的作用。在这一政策理念的主导下，救助政策以问题解决和消极应对为主要出发点，这种事后补救往往增加了困难家庭的经济成本和人力成本，也极大增大了国家和社会的救助成本。
2.在整个制度设计中，医疗救助属于“低保”制度的配套措施，处于补充性的从属或边缘地位。在这种思路下，医疗救助制成为以完善城市最低生活保障制度为目的而出台的辅助性措施，是一种“打补丁”或“摊大饼”似的不断扩张外延的状态，以修补现有社会救助政策中存在的缺陷。例如，在现有的分类施保规定中，已考虑到下列几类情况：重大疾病、单亲家庭且孩子在18岁以下、重度残疾、三无人员。一旦符合上述情况之一，每人每月可给予10元救助金。这一低保政策规定使得医疗救助显得可有可无，处于尴尬境地。
3.现有的补偿性、临时性大病救助与困难家庭的发展性生计无关。目前，大病救助是济南市医疗救助制度的主要内容。但是，现有的大病救助仅限于提供收入补贴，而且数额比较低。例如，济南市市中区的《城乡社会保障和救助实施意见(试行)》中规定：对患有重大疾病的城区“低保”对象和“三无”对象在市、区定点医院就医发生的费用，按当年个人实际负担的医疗费金额，给予不同救助。这主要包括：(1)个人负担金额在1000元以内(含1000元)，按25％救助；(2)个人负担金额在1000元以上至5000元的，按35％救助；(3)个人负担金额在5000元以上至10000元的，按40％救助；(4)个人负担金额在10000元以上，按全年救助金额累计不超过5000元救助。实际上，这种一次性救助金额基本上属于杯水车薪，对于救助对象而言，无法提供实质性的帮助，无助于根本缓解其面临的困难。
4.现有的医疗救助存在权利资格的排斥，边缘困难群体难以被纳入救助范围，医疗救助的覆盖面非常窄。究其原因，一方面，这是由于“低保”资格化原则所造成的。目前济南市实施医疗救助政策的目的是针对城市贫困家庭支付不起巨额医疗开支的状况而为其提供收入补贴，以减轻其经济负担。按照济南市的相关规定，只有享受城市最低生活保障的贫困家庭才有资格获得医疗救助。最低生活保障线也就成为获得医疗救助的最低标准线。另一方面，现有医疗救助制度在救助对象方面只做了原则规定，弹性较大。由此，济南市各区、县民政部门和社区居委会在具体实践操作中，往往倾向于制定非常严格的医疗救助申请标准。在实践中，医疗救助只是针对那些没有单位的困难居民。相当一部分有单位的困难居民因为有基本医疗保险而不符合申请“低保”的条件，同时也被排斥在大病救助范围之外。以上政策设计和实施导致医疗救助的覆盖面过窄，产生数量庞大的医疗救助边缘群体。因此，在制度设计上，如何合理针对不同问题、不同需求的救助对象提供救助，提高社会救助的瞄准度，是一个必须考虑的问题。这也涉及整个社会救助制度的设计问题。
5.现有的城市医疗救助制度呈现“福利内卷化”状态。“内卷化”的基本含义是指系统在外部扩张条件受到严格限定的条件下，内部不断精细化和复杂化的过程。③本文在这里借用这一概念来描述城市医疗救助制度实践与发展状态。济南市医疗救助制度的“福利内卷化”特征主要表现在以下方面：首先，相对于城市困难家庭不断增长的医疗需求和生活风险，政府承担的福利供给责任在减少，困难家庭自己的福利责任却在增加。在经济发展过程中，社会的总体福利投入总量增加了，但城市困难家庭的社会福利状况没有明显的改善。随着医疗社会保障责任的非单位化和市场化改革，困难家庭在并不富裕的情况下，需要不断增加医疗支出费用，其相对剥夺感越来越强烈。这是一种“内卷型的增长”或是“没有发展的增长”。其次，医疗救助制度的操作规程日趋严格化、具体化、复杂化、繁琐化。济南市“低保工作操作规范”和《城市低收入家庭认定办法(试行)》中规定的不能享受城市救助标准，达12条之多，非常严格。从医疗救助申请者写申请到居委会审核，到街道办事处社会事务科审核和区民政局审核，到再申报、再审批，其中涉及15道程序。而如此繁琐、沉重的工作在居委会中仅由一名专职工作人员承担。
总之，在现有的城市社会救助制度中，医疗救助制度处于附属的地位，它是以收入和补救为核心而不是以发展为核心设计的，这种收入维持型政策存在着结构性缺陷，只能部分满足困难家庭的基本生存需求，无法从根本上帮助困难家庭摆脱贫困。对于现有的城市医疗救助制度进行发展取向的改革和完善势在必行。
三、发展型城市医疗救助制度的建构框架
对于现有的城市医疗救助制度进行发展取向的改革，应从基本理念、总体目标、基本原则、总体思路等方面进行设计。
1.改革的基本理念
未来城市医疗救助政策改革的理念核心是“发展”。发展型社会政策是国际社会政策和社会工作学界近10年来的一个重要观点和取向。它是社会福利在国际上盛行新自由主义思潮情况下的适应性调整。著名学者梅志里(J.Midgley)对发展型社会政策与经济发展的关系给予了框架性说明。他指出，发展型社会政策的理念与社会变迁、政府干预、社会包容和经济社会和谐发展等问题相关。在实践中，发展型社会政策是要投资于人力资本，投资于就业和创业计划，投资于社会资本，投资于资产发展，消除经济参与的障碍，投资于成本效益高的社会计划。④这样，发展型社会政策就是社会投资政策，它不仅使贫困者、需要社会帮助的人和传统的社会福利救助对象受益，而且也会改善广大社会成员的福利，进而促进经济与社会协调发展。⑤
发展型医疗救助制度是指把“发展”的维度注入医疗救助政策的价值和理念之中，在医疗救助制度设计中，以社会投资为取向，以人的发展能力为本，寻求经济发展与社会政策的协调发展。社会救助在本质上是临时的救济，它比较强调给予。然而，当受助对象的问题并不是迅速可以解决进而需要相对持续的救助时，将发展因素纳入救助就是应该和必需的。⑥对于因疾病而使家庭陷入贫困的人来说，医疗救助与促进就业、支持家庭发展应该是紧密联系的。这样，在救助中加入促进个人和家庭能力发展的内容，对于帮助其走出困境就更加有效。因此，这就需要有发展型的医疗救助政策。
发展型医疗救助制度的内涵涉及两个层面：
(1)在社会层面，它意味着经济政策和社会政策的相互协调。发展不仅指经济发展，还包含社会发展的内涵。发展型医疗救助政策最具理论创新的观点是：社会政策具有帮助人们实现潜能的作用，因而也是生产力要素之一。这根本颠覆了社会政策是单纯花钱和支出的传统观念。主要表现在：第一，它强调纯再分配性质的社会性开支并不影响经济增长。这打破了流行多年的“公平与效率不可兼得”的神话，可以帮助人们走出在经济增长和社会公平之间两难选择的误区。第二，它进一步强调通过社会政策促进经济发展。经济发展和社会发展、经济政策和社会政策之间并非是零和博弈的关系，而是互为条件、相互促进的。⑦
(2)在个人层面，它以人的发展能力为本。发展意味着满足基本生活需求、自尊和能够选择的能力。因此，发展的三个目标包括增加基本的生存必需品如粮食、房屋、医疗和保护，并扩大分配范围；除了更高的收入外，还包括提供更多的工作岗位、更好的教育、更重视文化和人道主义价值；要使个人摆脱奴役和依赖，扩大他们的经济和社会的选择范围。⑧因此，发展型医疗救助制度用一种投资性的、主动预防的、积极的全新视角，来重新审视城市困难家庭的医疗救助问题。在这一视角下，因病致贫、因病返贫的城市困难家庭不应被看作消极的、无助的、失能的一群，应当从积极的、赋权的、发展性的视角来重新发现他们的潜能。
2.改革的总体目标
未来城市医疗救助政策改革的总体目标设计是逐步建构适度普惠型医疗救助制度。随着我国建立覆盖城乡居民的社会保障制度目标的确立，适度普惠型社会福利制度的建构问题成为社会各界普遍关注的问题。长期以来，除了与单位体制相联的职业福利之外，我国实行的是补救型福利政策，即对社会上最无助的人(如“三无”人员)进行生活上的救助。在福利观念上占主导地位的是个人(家庭)责任观，即个人及家庭要对自己的贫困负责任。适度普惠型社会福利政策不仅要面对社会上最无助的人群，而且要面对一定区域中的所有居民。同时，政府不只是向公民提供最低限度的、维持其生命的援助，而是要向他们提供高于最低水平的、与当地的经济社会发展水平相适应的(也即适度的)物质和非物质保障。在福利观念上占主导地位的是公民的社会权利观，即居民应该享受来自政府和社会的保护，以免遭受基本的生命方面的威胁。⑨从前面的分析可以看出，济南市现有的城市医疗救助制度仅限于提供收入补贴，数额也比较低；大病救助的覆盖面非常窄，边缘困难群体难以被纳入救助范围。因此，与建构适度普惠型社会福利制度模式相适应，未来城市医疗救助制度的改革设计目标是逐步扩大救助范围，着眼于满足贫困家庭的迫切医疗需求，真正体现以人为本、以民为本的政策改革理念。
3.改革的基本原则
关于未来城市医疗救助制度的改革思路设想，笔者认为应坚持以下原则：
(1)包容性原则。现有的城市医疗救助制度实行已有10多年的时间。实践证明，它在防止因病致贫、促进社会和谐发展等方面确实发挥了积极的作用，并且它在长期的实践过程中也初步积累了一些经验。因此，未来改革并不是把现有政策和实践全盘否定、推倒重来，而是承上启下，在总结和借鉴国内外成功实践的基础上，再结合本地区实际情况，在现有的政策体系中注入新的理念和机制。
(2)整体性原则。未来的政策改革不应是修补性、补救性、应急性思路，而应是真正贯彻发展型社会政策理念，对城市医疗救助制度进行立体性、全方位变革，使医疗救助制度真正成为普适性、预防性、上游干预性社会救助政策，以应对未来随着经济社会发展愈加严峻的城市贫困问题。
(3)参与性原则。政府无疑是推动城市医疗救助制度改革的主导力量。但是，社会政策的制定和改革是一个复杂系统，可能会对不同的利益相关者产生不同的影响，其实施结果往往很难预料。在社会政策领域中，“好心办坏事”的例子比比皆是，尤其是经常会出现对弱势群体的保护最终变成对弱势群体排斥的情况。因此，在政策改革的决策模式上应该把自上而下和自下而上两种模式结合起来，强调各利益相关群体平等参与决策，从而充分调动各方积极性。在参与式决策过程中，要特别关注城市困难家庭的政策需求，让他们有充分表达自己意见和利益诉求的机会与渠道。
4.改革思路设计
(1)政府是向困难家庭提供医疗救助的主体。
政府一贯被视作社会政策的主要建构者，它在福利供给方面承担着主导责任。只有政府承担起为社会成员(特别是贫困群体)提供福利的责任，才能最终建立一种能够使人民的生活随着经济的发展而更有保障的利益共享机制。⑩发展型医疗救助制度是一种福利多元化的社会政策供给模式，即它强调困难家庭的需要是通过政府、市场、家庭、社区和公民社会组织等在内的多种渠道得到满足的，而不是单纯依靠市场或政府或某一个系统就可以实现的。特别是政府购买服务措施的普遍实施，使得市场组织和公民社会组织等都可以和政府形成各种形式的“伙伴关系”，从而成为政府为包括贫困群体在内的社会成员提供福利的工具。在很大程度上，政府的作用就是形成一个使这些不同系统共同发挥作用的制度框架。在福利多元化的框架下，政府的福利供给角色和承担责任并没有弱化，而是供给福利的方式发生了变化。(11)
在我国，政府在困难家庭医疗救助方面所发挥的主导作用应当主要体现在如下两个方面：第一，政府应当承担起为困难家庭提供医疗救助的直接投资主体角色。即政府要确立其在贫困群体救助中的前沿位置，从社会政策的后台走向前台。第二，政府可以通过政策规制和积极的财税政策间接调动和激励企业和个人行使社会责任。政府可以通过税收激励以及规制等手段使家庭、企业以及社会组织共同为社会成员提供收入保障和社会服务。而且，随着市场经济秩序的完善和公民社会组织的成熟，通过这些间接手段帮助困难家庭摆脱贫困更为有效。(12)总之，在对困难家庭实施医疗救助方面，无论是直接投资角色还是间接激励角色，政府的主导作用都将是必需的。
(2)建立“上游干预式”的家庭发展支持政策。
发展型医疗救助制度的设计应当是以家庭为基本单位，而非个人。例如，在困难家庭中长大的儿童，其受教育机会、学业表现、营养状况等等都会受到其家庭背景这一先赋性条件的影响。贫困问题往往出现家庭代际传递的负面效应。因此，发展型医疗救助制度强调“上游干预”的反贫困策略，侧重家庭贫困的预防，特别是支持困难家庭中的儿童，为其生命起点尽可能提供最好的条件，而不是等个人或家庭陷入贫困状态之后再给予替代性或补偿性帮助。再如，应为城市困难家庭提供基本的社区卫生保健服务，为其家庭成员建立社区健康档案，进行疾病筛查，变事后的临时救济为预防性的卫生保健服务体系。
(3)大力投资于受助困难家庭的人力资本。
投资于人力资本是发展型社会政策的重点。这是因为，首先，人力资本的损失是导致贫困固化的根本原因。它不仅会使家庭生计失去自我复苏的能力，而且使任何外在的帮助都会变得无能为力。其次，社会政策应当是对社会的投资，是增强国家竞争力的手段，而劳动力素质是构成国家竞争力的重要因素。(13)未来城市医疗救助发展过程中，政府应该加大对困难家庭人力资本的投资。这主要应该包括两个方面：首先是政府对困难家庭的子女教育、医疗卫生、职业技能培训等潜在劳动力方面的投资，鼓励人们进入劳动力市场。其次是重视建立良好的社会支持机制，保障由劳动能力的家庭成员进入劳动力市场，例如建立幼儿教育、老人照顾等正式支持系统，重视发展社会资本等。目前济南市不是没有就业培训、职业介绍等针对有劳动能力“低保”对象的文件规定，但是这些政策在实际操作过程往往流于形式，没有落到实处，这与缺乏良好的支持机制有很大关系。因此，今后应该特别注意加强保障机制和支持机制的建设。
总之，必须运用新的发展型社会政策范式，重新建构适合国情的城市困难家庭医疗救助制度框架。这一制度设计的理念是，改变医疗救助政策仅仅是一种支出的传统看法，把医疗救助和相关社会救助视为一种社会投资行为。这一制度设计的目标是消除资格排斥，扩大救助范围，着眼于满足目标群体的有效性需求，遏制贫困状况的进一步恶化和代际传递，解决其发展性生计，提高其生活质量。这一制度设计的重点是进行有效的公共卫生规划，建立贫困和脆弱人群的健康保障体系；着重于因病致贫或因病返贫的城市困难家庭的人力资本和社会资本投资，围绕就业和工作提供社会支持；采用福利多元化的视角，更大范围地促进国家、市场、非营利组织和社区，在提供服务和筹资方面均发挥重要作用。这一制度设计的策略是包括城市困难家庭在内的不同利益相关者都能够参与需求确定和政策制定。
注释：
①民政部最低生活保障司：《城市医疗救助试点工作评价研究》(摘要)，www.mca.gov.cn，2007年12月17日。
②刘苓玲：《各国社会医疗救助制度及其对建立我国城市贫困人口社会医疗救助的启示》，《人口与经济》，2006年第1期。
③刘世定、邱泽奇：《“内卷化”概念辨析》，《社会学研究》，2004年第5期。
④顾昕：《中国社会政策》，北京，北京师范大学出版社,2006年，第1～19页。
⑤王思斌：《走向发展型社会政策与社会组织建设》，《社会学研究》，2007年第2期。
⑥王思斌：《转型中的中国社会救助制度之发展》，《文史哲》，2007年第1期。
⑦⑧张秀兰、徐月宾、梅志里：《中国发展型社会政策论纲》，北京，中国劳动社会保障出版社，2007年，第8～9页。
⑨王思斌：《我国适度普惠型社会福利制度的建构》，《北京大学学报》，2009年第3期。
⑩(11)(12)(13)张秀兰、徐月宾、梅志里：《中国发展型社会政策论纲》，北京，中国劳动社会保障出版社，2007年，第70～83页。
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