（1天津中医药大学中医学院 天津300193；2天津中医药大学第一附属医院妇科 天津300193）
摘要：痛经是指妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥，为妇科常见病之一。哈氏妇科是中医妇科重要流派之一，哈荔田教授更是在中医妇科界有“南罗（元恺）北哈（荔田）”之称，哈氏妇科在痛经的治疗上有独特的见解，认为其病因病机应着眼于“不通”二字，临床上以“四通”为治疗大法，即温而通之、清而通之、行而通之、补而通之，并取得显著疗效。
关键词：痛经；中医治疗；哈氏妇科；哈孝廉
Abstract: Dysmenorrhea refers to women with periodic abdominal pain or pain in the lumbar, even syncope during the menstrual period or the line before and after. Dysmenorrhea is a common disease in gynecology. Ha’s Department is one of the important schools of Chinese gynaecology. Professor Ha Litian had a reputation in Chinese gynaecology, which is “Luo in south and Ha in north”. There was a unique insight in the treatment of dysmenorrhea. He believed that the cause of the disease should focued on the “no circulation”. He summed up the four methods of treatment, which was Wen Tong, Qing Tong, Xing tong and Bu Tong, and achieved remarkable curative effect.
Keyword: Dysmenorrhea, Treatment of Chinese Medicine, Ha’s Department of Gynaecology, Ha Xiaolian.
[中图分类号] R271.1[文献标识码]A文章编号：
痛经是指妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥，亦称“经行腹痛”。[1]临床上分为原发性痛经和继发性痛经两大类。前者又称为功能性痛经，是指生殖器官无器质性病变者，多见于青少年；后者是由于盆腔器质性病变如子宫内膜异位症、子宫腺肌病等引发的痛经，常见于育龄期妇女。
1 . 痛经的溯源
自古以来，众多医家对痛经进行了大量探讨研究。有关痛经的记载，最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再现者，土瓜根散主之。”[2]张仲景认为“寒凝血瘀”为其主要病机，治宜活血化瘀为主。隋代巢元方在《诸病源候论》中提出了“月水来腹痛候”，认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，致令体虚，受风冷之气，客于胞络，损冲、任之脉，手太阳、少阴之经。……血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也。” [3]为后世医家研究痛经的病因病机奠定了理论基础。明代张景岳在《景岳全书》中云：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞。虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减。虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者虚，拒按揉者为实，有滞无滞，于此可察。”[4]提出了根据疼痛发生的时间及喜按恶按辨虚实的见解，对后世临床辨证提供了参考依据。
2. 痛经的病因病机
中医认为诱发痛经的原因是多方面的。凡气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻、肝肾亏损，气血虚弱等，均可导致本病。总体可归纳为“不通则痛”、“不荣则痛”两大主要病机，与张景岳的虚证实证观点相应，凡导致子宫气血运行不畅之实证者，为“不通则痛”；致使子宫失于濡养之虚证者，为“不荣则痛”。哈氏妇科传人、天津名老中医哈荔田教授认为，本病病机不外乎外感内伤致冲任二脉气血运行不畅，经血滞于胞中所致，证之临床，寒热虚实皆可导致痛经。[5]
3. 哈氏妇科对痛经的辨证论治哈荔田教授认为，痛经发病的主要机理为冲任二经气血运行不畅，经血滞于胞中。因此，在治疗上依据“通则不痛，不通则痛”的理论，应强调着眼于“不通”二字，并结合证候的虚实寒热，或温而通之，或清而通之，或补而通之，或行而通之。[6]
3.1温而通之
痛经由寒所致者，多因经期或产后误食生冷瓜果，或淋雨受寒，导致血遇寒则凝，运行不畅，瘀血阻滞冲任，不通则痛。多属实证，常用少府逐瘀汤或温经汤加减，温化瘀血；脾胃阳虚也可引起寒性痛经，虚寒内生，影响气血流通，此类多属虚证，常用理中汤、小温经汤加减，温经通阳。
3.2 清而通之
痛经属于热证者，多因肝郁气滞，日久化热，肝络不通所致。治疗原则以清通为主，但不宜用苦寒辛燥的药物，以防枯涸阴液。多用六味地黄丸或麦味地黄丸加减，佐以活血通经之品。
3.3 行而通之气滞血瘀型痛经，其证属实，治以行而通之，“行”包括行气导滞，活血化瘀两个方面。偏于气滞者多用柴胡疏肝散合金铃子散加减，以行气止痛；偏于血瘀者多用膈下逐瘀汤或琥珀散加减，以化瘀定痛。
3.4 补而通之虚性痛经多因素体禀赋不足，肝肾亏虚，或大病久病之后气血虚弱等因素，导致气血亏虚，不荣则痛，而且必有夹瘀、夹滞。治疗原则宜补而通之，特别在经期仍应侧重于通。
4. 哈孝廉教授痛经案例两则
哈孝廉教授是哈氏妇科第四代传人，全国首批中医学术流派“天津哈氏妇科流派传承工作室”学术传承人。1962年毕业于北京中医药大学，从事医、教、研五十余年，曾任解放军二七二医院中医科主任，全军计划生育中医药临床研究中心主任。
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4.1 案例1
2013年4月25日初诊：刘××，24岁，未婚。
主诉：月经错后伴行经腹痛2年余。
现病史：患者两年来，月经错后35-40天一行，色黑量少，夹血块，小腹冷痛，痛入锥刺，块下痛减，得温痛减，腰酸背痛，四肢不温，面色苍白。现正值经期，小腹痛楚明显，冷汗出。舌淡苔白，脉沉紧。
辨证：寒凝胞宫，瘀血阻滞。治法：温经散寒，化瘀止痛。
处方：当归10g，川芎10g，苏木10g，刘寄奴15g，香附10g，乌药10g，元胡10g，小茴香6g，白芷10g，细辛3g，寄生15g，牛膝10g，蒲黄15g。5剂，水煎服，日一剂。
二诊：药后血下块多，腹痛顿减。经后嘱服女金丸合桂枝茯苓胶囊，以调经散寒。经期前1-2天继服前方，观察2-3月，月经规律，痛经未显。
按：本例系寒凝胞宫、瘀血阻滞之证，偏于实者。由于寒客胞宫，经脉运行不畅，故小腹冷痛，四肢不温；血遇寒则凝，故生瘀血，瘀血内阻，可见月经错后，量少夹血块；瘀血遇热则化，故得温痛减。治以从实证入手，以牛膝、刘寄奴、苏木、蒲黄等活血化瘀，通畅冲任；以小茴香、细辛、乌药等暖宫散寒，温通血脉；以当归、川芎、香附、元胡等理气和血，祛瘀通滞，调经止痛。对于白芷，哈老认为其活血止痛作用较好，正如《本草纲目》中所述：“白芷，……破宿血,补新血。……止心腹血刺痛，女人沥血腰痛，血崩。” [7]全方针对寒凝血瘀之证，共奏温经散寒、养血祛瘀之效，寒散血行，冲任胞宫气血运行通畅，自无疼痛之虞。经后期以丸药缓调，经前继服汤药，以巩固疗效。
4.2 案例2
2011年11月初诊：季×，22岁，工人。
主诉：行经腹痛始自初潮。
现病史：患者自月经初潮后，每值经期腹痛难忍，经量少，色暗，并伴呕吐、腹泻，不能进食，必用杜冷丁后方可缓解，不能坚持工作，居处潮湿。刻诊正值经期第一天，经量少，色淡，小腹坠痛难忍，呕吐，腹泻，四肢不温，冷汗淋漓，时而昏厥，精神萎靡，面色苍白。舌淡苔薄白，脉沉紧。
辨证：冲任虚寒，寒湿凝滞。
治法：益气养血，温经散寒。
处方：太子参15g，当归10g，川芎10g，吴茱萸6g，桂枝10g，丹皮10g，麦冬15g，元胡10g，乌药10g，细辛3g，白芷10g，荜菝10g。3剂，水煎服，日一剂。
二诊：药后腹痛立刻缓解，经量增多，色红，嘱经后服艾附暖宫丸，下次月经复潮前继服上方，持续三个周期，痛经基本瘥，并可坚持工作。
按：本例系寒湿客于胞宫、冲任气血亏损之证，偏于虚者。寒湿之邪，阻遏胞宫，致使气血运行不畅，故经期腹痛难忍；病延日久，经血俱损，冲任气血亏虚，故经量少，色淡；寒湿困遏脾阳，脾气运化失司，故纳呆腹泻，四肢不温。治以补益气血为主，兼以散寒通经。以太子参、当归、川芎、麦冬益气养血；以吴茱萸、桂枝、细辛、乌药、荜菝等温经散寒，通络止痛；以丹皮、元胡、白芷活血理气止痛。全方调补冲任、散寒止痛，使得气血充盈、寒湿得化，故疼痛渐轻。经后期以丸药缓调，经前继服汤药，遂使数年痼疾，得以痊愈。
4.3 案例总结
痛经有虚实之分，虚实常错综复杂，实中有虚，虚中有实，但痛经实证多，虚证少，夹虚者多，实者少。以上两个案例，虽均为寒证，却有实寒、虚寒之分。治疗上均应以温经散寒为主，可以少腹逐瘀汤化裁，选用吴茱萸、小茴香、细辛、桂枝等药物。偏于实者，加入活血化瘀行气之品，如香附、元胡、乌药、益母草、刘寄奴、生蒲黄等；偏于虚者，可加入补益之品，如当归、白芍、川芎、党参、黄芪等，然经期仍应以祛瘀止痛为主。临床上仍需仔细审查，明确辨证立法，再根据个体差异随证加减，做到灵活变通，方可药到病除。
参考文献：
[1] 张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：131.
[2] 汉·张仲景.金匮要略[M].北京：人民卫生出版社，2005：84.
[3] 隋·巢元方.诸病源候论[M].北京：华夏出版社，2008：242.
[4] 明·张介宾.景岳全书（上）[M].上海：第二军医大学出版社，2006：787.
[5] 王庆敏.哈荔田治疗痛经经验[J].中国中医药信息杂志，2010,17（11）：91-92.
[6] 哈孝廉，张吉金，哈虹.痛经四治以通为顺[N].中国中医药报，2013-7-19（004）.
[7] 明·李时珍.本草纲目[M].北京：中医古籍出版社，1994：368.作者：
收稿日期：2015-10-24
论文作者:张琛1 闫颖2
论文发表刊物:《健康文摘》2015年12期
论文发表时间:2016/4/26
标签：妇科论文; 气血论文; 乌药论文; 经期论文; 细辛论文; 川芎论文; 虚实论文; 《健康文摘》2015年12期论文;