依安县人民医院 161500
【摘 要】软产道损伤是分娩中最常见的并发症。由于采取侧、直切或对会阴保护的重视，软产道损伤得到有效的降低。软产道损伤严重者可引起相邻器官的损伤，如膀胱损伤及直肠损伤。如未及时修补，盆底正常解剖关系受到破坏，失去原有的支持功能，出现局部脏器脱垂，严重影响患者的生活质量，甚至给患者精神及肉体都带来极大痛苦。
【关键词】软产道损伤；裂伤；治疗
1．软产道损伤的因素
①年龄：过小或过大尤其35岁以上的高龄产妇。会阴组织坚韧，伸延差，缺乏弹性，在分娩过程中使胎先露下降受阻，而且在胎头娩出时易造成严重的会阴裂伤。②妊娠合并症：妊娠高血压综合征、心脏病、严重贫血及慢性肾炎的孕妇，除全身水肿外，会出现重度外阴水肿。③骨盆因素：耻骨弓狭窄，使骨盆出口横径较小，胎头娩出时不得不向后移位，以便利用骨盆出口的后三角区，此时常使会阴体受压而过度伸展，也可造成严重的撕裂。④会阴异常：因外伤或炎症而阴道及会阴瘢痕挛缩，阴道口狭窄；阴道炎症长期刺激，局部充血水肿，会阴体先天发育过长，会阴组织过于肥厚坚实，弹性下降。⑤胎儿因素：胎儿过大，过期妊娠，胎头不易变形，持续性枕后位、面先露、复合先露。⑥接生者因素：接生者未能准确掌握产程，不能正确指导产妇有效的加腹压，同时产妇增加腹压时未及时保护会阴。保护手法不当，或过早过分用力压迫会阴，局部水肿，伸展性差。⑦产程因素：产程进展过快，甚至急产，产道未经过充分扩张；产程过长，产程进展缓慢，先露部长时间压迫软产道，或产妇过早用力。
2裂伤类型
Ⅰ度裂伤：是指会阴部皮肤与黏膜、阴唇系带、前庭黏膜或阴道黏膜等处撕裂，不累及肌层和筋膜。伤口较浅，其范围和面积有的很小，有的较广。Ⅱ度裂伤：除上述撕裂特点外，已累及骨盆底的肌肉及筋膜，如球海绵体肌、会阴浅、深横肌、肛提肌等肌肉与筋膜，而肛门括约肌则保持完整。Ⅲ度裂伤：指裂伤向下扩展，肛门外括约肌巳撕裂。甚至累及直肠阴道膈，直肠壁及黏膜，直肠肠腔暴露。
3临床表现
①单纯会阴裂伤：仅会阴部皮肤与黏膜不累及肌层和筋膜，伤口较浅，除患有静脉曲张者外，一般出血不多，经缝合后多愈合良好。甚至有些裂伤较小无明显出血可无需缝合。②阴道裂伤：此类裂伤多呈向上与向两间的方向，并延及阴道侧沟，多与会阴裂伤同时存在。阴道穹窿裂伤：阴道穹窿裂伤都呈横形，发生在前壁或后壁，阴道穹窿裂伤的位置较高，易漏诊，表现为胎儿娩出后阴道持续性出血，须在良好照明下仔细检查阴道，清楚出血部位。阴道纵行裂伤：裂伤呈纵行，多发生于会阴阴道口的正中部位；亦有两侧阴道沟发生撕裂，使阴道后壁的下段黏膜呈舌片状。③会阴Ⅲ度裂伤 在胎头着冠时，助产者可能察觉到会阴部有撕裂感。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆检查时可发现裂伤位于会阴正中，肛门区环状放射不完整，肛门括约肌已断裂。此时做肛门指检，当产妇用力时感觉不到肛门括约肌的收缩，甚至肛管与阴道直接相通。
4治疗
4.1Ⅰ～Ⅱ度裂伤的缝合
缝合时应先向阴道填一纱布，可阻断血流也可以扩大视野，充分暴露裂伤的顶端，阴道黏膜用肠线做间断或连续缝合。肌肉组织间断缝合。缝合时要严格消毒，层次由深向浅，顺序由内向外。伤口底部间断缝合不留死腔，双侧处女膜缘对合恢复原来解剖关系。
4.2Ⅲ度会阴裂伤
是分娩时最严重的会阴裂伤，缝合时比较复杂，应仔细辨清解剖关系并预防感染。术前用消毒液冲洗伤口，重新更换治疗巾遮盖于手术区，用无菌纱布塞人阴道后穹窿。要充分掌握解剖关系，缝合无效腔并恢复正常解剖关系。关键修补肛门括约肌，用鼠齿钳钳夹肛门括约肌两侧断端，以7号丝线端端缝合2针。
4.3复杂阴道裂伤
阴道穹部裂伤的缝合首先应弄清裂伤的深度及范围，以确定缝合的方式。若穹窿撕裂向上形成腹膜后血肿者，需行剖腹修补术，甚至切除子宫。如阴道前壁撕裂处接近尿道，缝合前应放置导尿管，尿道口附近的黏膜撕裂间断缝合。新鲜裂伤应注意消毒、止血，并及时正确修补缝合。若会阴修补失败，可能引起术后子宫及阴道前后壁脱垂。
5禁忌
5.1避免产后血肿形成
由于分娩时软组织过度伸张，会阴切开或裂伤时血管断端退缩或深层血管未能缝合止血而造成阴道壁血肿。患者自觉外阴肿胀疼痛，如压迫膀胱及直肠，出现排尿困难及肛门胀痛，阴道检查可发现血肿包块。缝合会阴切口或裂伤时，第一针要超过阴道撕裂伤顶端上方0．5cm，并做“8”字缝合，以保证止血彻底。缝合时每针均应缝到撕裂的底部，以免组织间隙留有无效腔，形成阴道壁血肿，增加再次手术机会及感染的风险，给患者带来极大痛苦。
5.2避免缝线穿过直肠黏膜
裂伤较深难以暴露时，用阴道拉钩充分暴露，缝合时可用左手手指向下压直肠，或助手手指在直肠内指示，看清直肠位置在其上方缝合，切忌缝线穿透直肠，造成术后感染甚至肠瘘。缝合结束时常规做肛检，如果有肠线穿透直肠应立即拆除重缝。同时缝合肌层时缝线不宜过紧，过密，以免影响组织血液供应，造成组织缺血水肿影响愈合。
参考文献：
[1]张文玲.192例软产道损伤的原因及分析[J].基层医学论坛，2005年10期
[2]陈楠.阴道分娩软产道损伤41例临床分析[J].医药世界，2006年03期
论文作者:田晓艳
论文发表刊物:《中国蒙医药》2016年6月第6期
论文发表时间:2016/11/9
标签：阴道论文; 会阴论文; 产道论文; 直肠论文; 黏膜论文; 肛门论文; 损伤论文; 《中国蒙医药》2016年6月第6期论文;