山西省长治市潞安集团总医院营养科 山西省 长治市 046204
关键词 厌食；营养治疗；胃扩张 再喂养综合征
【摘要】目的 神经性厌食是个体通过节食、自我诱导呕吐和滥用等手段，有意造成并维持体重明显低于正常标准的一种进食障碍，常有营养不良、代谢和内分泌紊乱，严重患者可因极度营养不良出现恶病质状态、机体衰竭，从而危及生命。我科通过一例神经性厌食患者并发胃扩张的诊疗分析，从而建立营养诊疗思维和规范的流程。
方法 1.一般资料
患者，女，17岁，2014年12月7日因纳差9月，消瘦，乏力半年，加重1月入院。患者之前是学习舞蹈的学生，体重50kg，10月前因为老师的一句话，下决心减肥，每日饮食总能量约500kcal左右，从事高强度的舞蹈训练，体重减轻显著，9月前开始出现不思饮食， 稍 饮食增加，即出现腹胀、恶心、负罪感，每天仍坚持3小时舞蹈，6月前消瘦显著、乏力，开始在家养病，服蛋白粉、维生素等，效果欠佳，后又服中药治疗，到上海某医院检查，诊断为营养不良，近1月来乏力症状加重，出现下肢水肿，脱发显著，自行跌倒多次，停经9月。查体：
T:35.8℃，P:50次/分，R:18次/分,BP:80/40mmHg, 体重34kg身高156cm,BMI:13.9
体型消瘦,精神忧郁,全身皮肤稍粗糙,头发稀疏,前额部显著,双眼睑轻度水肿,记忆力减退,双侧巴彬氏症阳性。辅助检查：性激素监测:
催乳素增高孕酮，激素等均低，BUN16.38mmoml/L ,CEE97umol/L ,ALT164u/L,AST110u/L,血常规：3.52×1012/L,腹部B超，腹腔积液（少量）双弥漫性病变，心脏彩超，二尖瓣，三尖瓣口返流（少量）心包积液（少量）；甲状腺功能系列无异常，头颅MR，脑沟池增宽。心理检查总体印象：轻度到中度的抑郁，心情比较压抑，缺乏自信，轻度到中度的疑病倾向，具有轻度的神经质倾向。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆临床诊断：1、神经性厌食 能量摄入不足性营养不良2、继发性肝功能损害3、继发性肾功能损害4抑郁症，确诊后给予盐酸帕罗汀片10mg 1次/，肠内高营养液（短肽）口服，开始经抗抑郁药治疗后，食欲增加，于2014年12月23日出现腹痛、恶心、呕吐，12月25日B超发现胃扩张，1月７日下空肠营养管，２月１７日拔管，出院。
２、营养治疗方法
患者入院后经周围静脉给予肠外（PN）营养液500kcal，鼓励患者自行进食的基础上，辅以口服短肽250 kcal，第6天自行饮凉牛奶250ml后，出现腹痛恶心、呕吐、给予止吐、补液，纠正电解质紊乱。第7天症状逐渐加重，第8天早发现明显腹部膨隆，不能进食，急行B超提示，胃扩张，立即给予胃肠减压，减压液臭味，黄色，约3000ｍl，尿量1000ｍl-1500ml（由于患者及家属不同意深静脉置管），尿量每日保持在1200ml以上，患者体重进行性下降至60斤，于第10天，经与患者及家属多次沟通，同意在介入引导下置入空肠营养管，给予短肽、微量元素，水溶性维生素、脂溶性维生素、谷氨酰胺等组件。由少量低浓度开始逐渐增加浓度及量，肠外营养液，观察患者有无返流、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不良反应，同时监测电解质，肝、肾功能，血糖、血脂、体重等变化，及时调整肠内、肠外营养配方，三大营养素供能比分别为pro 15﹀17%,Fat 20%︿30%, CHO50%﹀60%。结合心理干预治疗，在营养治疗过程中，对患者及其家属进行心理疏导、营养宣教，于2月17日拔除空肠管，停止肠外营养治疗出院，嘱患者出院后记录每天的饮食内容及摄入量和尿量、自我感觉情况，开始每周门诊复诊，定期检测上述指标。根据营养评价结果、患者医嘱执行情况，动态调整营养治疗处方。
3、结果
患者采用肠外（PN）和肠内（EN）入院5天时精神明显好转，食欲增加，患者在治疗过程中曾并发胃扩张，使病情加重、反复、但是停止肠内营养，只给予肠外营养治疗，待胃肠功能好转后逐步增加肠内营养供给。于营养治疗60天患者体重增加了10kg，营养相关指标肝，肾、心功能指标正常，心包积液，腹腔积液完全 吸收，经心理评估后停止各种药物治疗。3个月随诊，患者体重已经增加20斤，脱发部分和出许多新发，除月经及各种激素水平还没有完全恢复，其余指标均恢复正常。
3讨论
神经性厌食症是用刻意节食的方法控制体重而导致的进食障碍，它不是由于组织器官病变导致的无法进食，而是心理，生理障碍与心身疾病临床表现有患者对自身形象感知歪曲，体重明显减轻，停经以及患者信赖性增强，缺乏自信等个性特点，社会文化因素在发病中起着重要作用，遗传因素与下丘脑功能紊乱是发病的基础，肥胖恐惧，体重评价障碍，其他心理因素。进食行为异常和消瘦引起的并发症⑴心血管并发症，如心动过速，心动过缓，低血压、窦性心律失常，心力衰竭⑵胃肠并发症，食管炎，消化性溃疡，急性胃扩张，胰腺炎⑶泌尿系统并发症，尿浓缩功能下降，血尿素氮增高，电解质平衡紊乱，水肿⑷血液并发症，贫血血小板减少，血细胞减少⑸骨骼并发症，骨质疏松，病理性骨折⑹内分泌并发症，闭经，血LH/FSH雌激素下降，血TT4/FT3下降⑺皮肤并发症，皮肤变薄，干燥，糙皮症，坏血病，本例患者并发有心动过缓，低血压，急性胃扩张，血尿素，氮增高，电解质平衡紊乱，水肿，贫血，闭经，血LH/FSH雌激素下降，糙皮症，脱发，脑萎缩，如不积极治疗后果不堪设想，该患者早期只是听信社会上非专业人士的指导，延误了病情，直到出现上述各种并发症，才来医院治疗，住院后我们也是急于求成，没有行消化道造影及胃镜检查，就鼓励患者多进食，并发急性胃扩张。神经性厌食患者应采取综合治疗包括营养治疗和心理干预，按照营养评价、营养诊断，制定营养治疗方案，密切监测营养指标的诊疗流程，矫正患者饮食行为，促进其饮食恢复。营养治疗处方制定应循序渐进、动态调整的原则，警惕再喂养综合征的出现。
参考文献
［1］内分泌医师手册
论文作者:李淑, 付美玉
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第7期
论文发表时间:2016/6/29
标签：患者论文; 营养论文; 胃扩张论文; 并发症论文; 体重论文; 电解质论文; 水肿论文; 《中国医学人文》2016年第7期论文;