中南大学湘雅二医院手术室 湖南长沙 410000
【摘 要】目的：总结发际线入路内镜下眼眶外侧壁减压术治疗Graves眼病的手术配合经验。方法：对48例患者51个眼眶，发际线入路内镜下眼眶外侧壁减压手术手术配合的总结。结果：48例患者手术中医护配合顺利。患者术后无并发症，尤其是没有面部疤痕，外观评分有显著提升。结论：熟悉手术方案、术中密切观察病情，备齐特殊用物和止血物品，严格无菌操作，熟练配合医生操作是保证手术顺利完成的关键。
【关键词】眼眶减压术；发际线入路；Graves眼病；手术配合
Graves眼病（Go）又称甲状腺相关性眼病，是一种器官特异性的自身免疫性疾病，也是成人眼眶病中发病率最高的一种疾病[1]。Graves眼病患者保守治疗效果不好时可采取手术治疗，回退过于突出的眼球，改善疾病引起的外观改变，提升生活质量（QoL）。
传统的外侧壁减压手术会出现明显疤痕。通过发际线入路的外侧壁减压术，和常规的经鼻入路的内侧壁减压手术，是近年发展起来的一种新术式。可以达到手术后无可视瘢痕的效果，而且避免了破坏眼眶的正常解剖结构，我院从2017年1月29日至2018年3月14日收治的48例Graves眼病患者，均成功地进行了该手术，效果满意。现将手术护理配合报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
48例患者，其中男20例，女28例， 平均年龄41.95±12.65岁（20~71岁）。有3例患者接受双侧眼眶手术。患者纳入标准为：甲状腺功能恢复正常，眼球突出病程>2年并影响外观，病情维持稳定状态>6个月，临床活动性评分不>3分（7分法）。
1.2 手术方法简介[2]
1.2.1 外侧壁减压术
本组均在全麻下手术，在耳廓顶点上方5cm处做一皮肤切口，置入10mm套管，内窥镜通套管进入。
再沿耳郭前方平行于颞浅动脉走行的方向做第二个皮肤切口，然后游离并结扎浅颞动脉（注意保护伴随静脉和耳神经）。耳廓前4厘米处做第三个皮肤切口。通过二、三切口放置5mm套管针。用超声刀分离颞肌，暴露出外侧眶壁，特制的电动磨钻开放骨窗，把橡皮膜放置在骨窗处引流，缝合伤口。
1.2.2 内侧壁减压术
鼻内镜下切除钩突。打开筛窦去除筛窦内黏膜及骨片。
镰状刀片切开眶隔和眶筋膜，最后在鼻腔手术创面填塞可吸收止血材料，防止术后鼻腔大量渗血。
2、护理
2.1 术前访视
手术前1d，巡回护士访视患者，让患者了解手术目的、方法、腔镜手术的优点、麻醉方法、手术前准备要点，减轻患者心理负担，使之以良好的心态接受手术[3]。
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2.2 术前准备
2.2.1 手术野准备，术前备皮，剃除术侧颞额发际部位的头发，一般剃至发际线后4~5横指。
2.2.2巡回护士和器械护士参与术前讨论，了解手术方式，手术步骤以及对器械的要求。准备好层流手术间，控制参观人员。准备眼科手术用器械，腔镜手术器械及腔镜设备，电动设备，体位垫、减压贴、金霉素眼膏，超声刀，电动摩钻，长头电刀，吸引器，明胶海绵，止血纱布，带线脑棉片，5-0可吸收缝线。
2.3 术中配合
2.3.1 体位安置，患者入室后，由手术医生，麻醉医生及巡回护士共同核对患者信息无误后，巡回护士分别在手术对侧的肩峰、髂前上棘和骶尾部贴上减压贴，给予心理护理，协助麻醉医师对患者实施全身麻醉。患者取侧卧位，肩峰置于体位垫凹槽内，两腿之间夹一软垫，再用约束带固定，松紧以容纳一指为宜。手臂放于托手架上。术眼在上方，对侧眼在下方。
2.3.2 仪器的使用：
术中使用的仪器较多，注意合理放置，整理好各种连接线，主腔镜系统置于患者左侧头端，高频电刀、超声刀主机、动力系统置于患者床尾，吸引装置放于患者左侧，利于手术医生操作。做好仪器调试，以保证其功能。
2.3.3 病情观察：
手术中，巡回护士应密切观察患者术中的血压、呼吸、脉搏的变化，保持输液通路的畅通。准备好输血及明胶海绵、止血纱布和骨蜡等止血用品，以防术中出血。手术结束时，严格清点带线脑棉片、纱布、缝针，以防止遗漏在手术野中。术后用金霉素眼膏涂满患眼并用眼垫覆盖。
2.3.4 终末处理：
手术结束后和麻醉医生、手术医生、共同将病人移室平车，送病人至术后复苏室，与复苏室护士做好床边交接班。初步处理器械上的血迹，清点无误后，将器械传至供应部，当面交接。
2.4 术后回访
术后突眼情况有明显改善，患者生存质量评分有显著提高，尤其是没有面部疤痕，外观评分有显著的提升。手术有效、安全、美容，无并发症，36例患者满意，12例患者较满意。
3、小结
3.1 注意体位的摆放，患者在全麻下手术，不能及时讲叙不当体位引起的不适，巡回护士术中应定时检查患者体位，注意观察四肢血液循环、皮温有无异常，使并发症发生的可能降到最低限度。
3.2 术中病情观察非常重要，术前要了解病情，器械准备要充分。术中眼眶内容物及眼球牵拉，患者容易出现眼心反射，致心率，脉搏减慢。若心率、脉搏有变化，手术室护士应及时通知医生，减轻牵拉，术中应随时观察患者的瞳孔变化，以提高对误伤视神经的警惕性[4]。
3.3 止血方式多做准备，眼眶血管丰富，由于切口小，伤口深，护士应备好骨蜡、长柄电刀、止血纱布、明胶海绵等多种止血物品、术中彻底止血，对患者的视力至关重要[4]。
3.4 严格无菌操作
手术室护士应做好器械物品消毒灭菌的准备、实施和检查工作，严格无菌操作，预防医源性感染。眶减压手术在眼科手术领域中是一种难度系数大，情况复杂的手术，手术成功与否与手术室护士的配合有密切关系。
参考文献：
[1] tan MN, Garrity JA, Bahn Rs. The evaluation and treatment of graves ophthalmopathy. Med Clin North Am. 2012;96(2):311-328.
[2]Gong Y，Yin JY，Xiong W.Original endoscopic orbital decompression of lateral wall through hairline approach for Graves’ ophthalmopathy:an innovation of balanced orbital decompression.Therapeutics and clinical risk management.2018;14:607-616.
[3]杨美玲，李布，陈亮等，电视胸腔镜下食道癌根治术的手术配合[J]，实用临床医药杂志，2007,11(12):25-26.
[4]侯世科，宋国祥，肖利华等62例眼眶海绵状血管癌临床分析[J]，中国实用眼科杂志，1995,13(7):398-401.
论文作者:陈雄,王惠平
论文发表刊物:兰大学报（医学版）》2018年3期
论文发表时间:2018/9/14
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