（湖北省荆州市中心医院医务处；湖北荆州434020）
【摘要】儿童和青少年DTC发病率不高，但与成人DTC相比，具有一些鲜明的特征：发现时病灶体积较大，诊断时多出现颈部淋巴结或远处转移，肿瘤细胞NIS表达增高，治疗后复发率高，但总体存活率较高。术后 I治疗是治疗儿童和青少年DTC的重要手段。目前 I治疗主要采用以下3种剂量模式：不引起骨髓抑制的最大剂量，可去除病灶的特定剂量和固定剂量。
【关键词】 甲状腺肿瘤；放射疗法；碘放射性同位素；儿童；青少年
甲状腺癌是 内分泌系统最常见 的肿瘤， 其中大部分为D T C 。D T C主要包括甲状腺乳头状癌( p a p i l l a r y t h y r o i d c a r c i —n o m a ， P T C ) 和 甲状腺滤泡状癌 ( f o l l i c u l a r t h y r o i d c a r c i n o m a ，F T C ) ， 少 数 为 嗜 酸 性 细 胞 肿 瘤 ( H t i r t h l e c e l l n e o p l a s m，H C N) 。研究 发现， < 2 1 岁与≥2 1岁的 D T C患者即使病理类型相同， 肿瘤的表现及行为也存在差异， 文献多以2 1岁以下纳入儿童和青少年范围。儿童和青少年 D T C约占儿童和青少年恶性肿瘤的0.5％～3.0％，近年来发病率有所升高； 青春期前男女发病率基本相同， 青春期后男女发病率比为1 ：4 。笔者查阅了有关儿童和青少年 D T C的相关文献 ，对其临床特点及治疗方式等作一综述。
一、临床特点
儿童和青少年 D T C与成人 D T C相比较 ，呈现出鲜明的特征 ，具体如下。
1 .肿瘤体积大。有文献报道，< 2 0岁的 P T C患者在就诊时平均肿瘤体积比20～50岁的 P T C患者显著增大 ，在新诊断的 P T C患者中，肿瘤直径> 4cm的儿童和青少年占36％，而成人仅占15％；肿瘤直径<1cm的儿童和青少年占9％， 而成人占26％。
2 .易出现转移。儿童和青少年 D T C患者更易出现颈部 淋巴结及远处转移。有研究 表明， 高达 9 0 ％的儿童和青少年D T C患者确诊时有颈部淋巴结转移 ，7％有远处转移 ，而在 成人DTC患者中相应数值分别为35％和2％。远处转移最易转移至肺，骨、 脑及其他组织转移不多见。肺转移往往为粟粒状转移，大多具有摄碘功能，I131治疗效果较好。
3.复发率高。有研究表明，平均随访16.2年的P T C患者中，诊断DTC时年龄在20岁以下的组群复发率为40％，诊断时年龄在20-50岁之间的组群复发率为20％[1]。
4 .预后较好。儿童和青少年 D T C患者预后普遍较好，虽然诊断时大多处于晚期 ， 复发率高， 但总体存活率高。
二 、治疗与成人DT C的治疗策略相似，外科手术切除、I131治疗以及T S H抑制治疗是儿童和青少年D T C治疗的主要措施。由于儿童和青少年的甲状腺相对成人较小，所以肿瘤侵犯包膜及周围组织也较早，且往往为多中心性，因此外科手术时应选择甲状腺全切术式。而同时由于儿童和青少年D T C容易发生淋巴结转移，目前较主流的手术方式为甲状腺全切加中央区淋巴结清扫和双侧淋巴结清扫术。美国甲状腺学会( A m e r i c a n T h y r o i d A s s o c i a t i o n ， A T A) 指南和欧洲甲状腺学会( E u r o p e a n T h y r o i d A s s o c i a t i o n ， E T A) 指南都推荐儿童及青少年D T C患者术后辅以I131治疗和T S H抑制治疗。因为多数 D T C病灶能摄取I ，I 131内照射可去除可能存在的残留灶和远处转移灶。目前讨论的焦点主要集中在治疗剂量及治疗的不良反应方面。
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1.I131 治疗儿童和青少年 D T C的剂量。拥有最佳的治疗效果和最小的不良反应是确定I131治疗剂量的指导原则。目前尚缺乏统一的儿童和青少年D T C的I131治疗剂量标准， 主要有3种剂量使用模式：( 1 ) 不引起骨髓抑制的最大剂量 ( 2 ) 可去除肿瘤病灶的特定剂量 ( 3 ) 固定剂量 ，即经验性治疗，治疗剂量可不基于患者体质量计算。
20世纪60年代 B e n u a等提出治疗剂量为安全范围内的最大剂量( a s h i g h a s s a f e l y a d m i n i s t r a b l e ， A H A S A) ： 48h血液吸收剂量大于2G y ， 全身残余剂量大于 4.44G B q ， 或者2 4h肺残余剂量大于2.96G B q会导致骨髓抑制和肺纤维。近来文献报道，根据上述剂量标准， 对有远处转移和复发的儿童和青少年D T C患者，按体质量 200MB q/k g 是安全剂量的下限，在大部分患者中甚至可以更高。固定剂量法最早由 B e i e r w a h e s l l在2 0世纪5 0年代末应用 ，给予 3.7G B q 去除及治疗淋巴结转移， 肺转移给予5.5G B q I131 治疗 ，骨转移及其他部位转移给予7.4G B q治 疗，这种方式可显著减少D T C复发及死亡率。也有按体质量来计算剂量的方法，如按体质量37MB q/k g ， 剂量范围从18.7～74.0MB q /k g不等，但根据体质量计算的治疗剂量比根据体表面积计算的治疗剂量低。也有学者按年龄分层 计算治疗剂量，如15岁患者接受成年患者剂量的5／6 ， 10岁患者的剂量为成年患者的 1／2， 5岁患者则接受成年患者剂量的1／3 。固定剂量法相对比较简便，应用更广泛，但可能导致治疗过度或不足。考虑到2 4h肺残余剂量大于3.7G B q可能导致肺纤维化，患者有肺转移时可考虑采用剂量估算法。针对儿童和青少年 D T C， H u n g 和 S a r l i s 推荐如下治疗 剂量：只有甲状腺残余，给予3.7-5.5G B q ；颈部淋巴结侵 犯，给予5.5G B q ；肺转移 ，给予7.4G B q ，可根据体积和剂 量估算法调整治疗剂量。另有研究表明，发育相对成熟 患者的给药剂量可设定为 3.7-7.4G B q ，较年幼者可按体质量50-100MB q/kg做进一步调整。对不常见的低危、 微小( 肿瘤直径<1c m) 、 无淋巴结转移的P T C，可予 1.11G B qI131去除治疗，若TG持续存在则可继续治疗。对于儿童和青少年低危、微小、无淋巴结转移的P T C ，也可不行I131治疗， 可通过随访 ( T g 检测和超声检查) 监测其是否复发。若T g升高而未发现肿瘤病灶，可稍后再行I131治疗[2] 。
2 ．I131治疗儿童和青少年D T C的不良反应。 I131 治疗D T C会带来一些近期和远期的不良反应。由于青少年正处于生长发育阶段，I131治疗的不良反应更应受到重视。近期的不良反应主要是胃部不适(如恶心、呕吐等) ，颈部因软组织水肿而胀痛，以及急性放射性唾液腺炎(表现为短暂的味觉消失、唾液腺肿大) 。研究表明，当唾液腺在分泌唾液时受到射线照射，其受到的损伤会加重，因此传统的I 131治疗后立刻口服酸性食物已不再推荐。 远期的不良反应主要是第2原发肿瘤( s e c o n d p f i ma ~ ma l i g n a n c y ， S P M) 的发病率增加、对生殖系统的影响以及肺纤维化[3].
3 .L-T 替代治疗。在甲状腺全切术后，由于下丘脑-垂体．甲状腺的反馈调节机制 ，T S H会处于较高的水平。T S H有促进甲状腺肿瘤生长的作用，给予儿童和青少年 D T C患者 足够的L-T 替代治疗，不仅能促进儿童及青少年的生长发育，同时也会抑制肿瘤生长。B a u d i n等提出针对儿童和青少年 D T C患者的T S H抑制方案是：最初使 T S H< 0.1m U ／ L ，一旦进入缓解期T S H可升至0.5 m U ／ L[3] 。
参考文献：
李敬彦 分化型甲状腺癌术后 131I清甲治疗方法的相关问题 国际放射医学核医学杂志 [International Journal of Radiation Medicine and Nuclear Medicine] 1673-4114 2014年 38卷 1期, 42-47
成昭订 分化型甲状腺癌术后患者131I治疗的辐射剂量与防护 国际放射医学核医学杂志 [International Journal of Radiation Medicine and Nuclear Medicine]1673-4114 2014年 38卷 2期, 110-116
张璐 颈部超声在分化型甲状腺癌131I治疗中的应用进展 国际放射医学核医学杂志 [International Journal of Radiation Medicine and Nuclear Medicine]1673-4114 2014年 38卷 4期, 271-274
论文作者:刘子陵
论文发表刊物:《医师在线》2017年1月第2期
论文发表时间:2017/3/23
标签：剂量论文; 青少年论文; 儿童论文; 患者论文; 甲状腺论文; 肿瘤论文; 淋巴结论文; 《医师在线》2017年1月第2期论文;