徐滢1 程灶火2
（1.皖南医学院 安徽芜湖 241002）
（2.江苏省精卫心理研究院＜江苏省无锡市精神卫生中心＞ 江苏无锡 214000）
【摘要】血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment，VCI）是指各种血管性因素引起的认知障碍综合征，其发病率日益增高，但发病机制尚不明确。血管性认知障碍的影响因素最新研究包括急性脑卒中后谵妄以及VCI中退行性病变和血管变化的共存，本文主要从这两方面加以介绍。
【关键词】 脑卒中 认知障碍 痴呆 血管性 谵妄 脑萎缩
【中图分类号】R714.252 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）35-0030-02
一．血管性认知功能障碍的概念
血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment，VCI）是指各种血管性因素引起的认知障碍综合征，它是介于轻度认知功能障碍和痴呆之间的疾病阶段，是在对血管性痴呆（ vascular dementia,VD）研究基础上提出的，其内涵更为广泛。其概念主要涵盖三个方面：①各种类型的血管病变引起的认知损害；②所有已知的VD类型和混合型痴呆（合并脑血管病的AD）；③有轻度认知功能障碍但尚未达到痴呆诊断标准的脑血管疾病。
1993年，Hachinski和Bowler[1]提出了一个新概念——血管性认知功能障碍（VCI），用这个概念来描述血管性疾病对认知功能产生的广泛影响，其中包括认知功能障碍的早期阶段。同时他们强调，虽然都是血管性疾病导致的认知功能障碍，但它们可能存在不同的病理生理机制和临床表现。
由此概念可以看出，VCI的认知功能损害尚未达到痴呆的诊断标准，经历多久会发展为痴呆也尚无定论，因此在此阶段有效的治疗方法对防治痴呆有重要意义。同时，与阿尔兹海默病（AD)等疾病的认知功能损害不同，VCI的认知功能损害是可预防可延缓甚至是可治疗的。[2]
二．血管性认知功能障碍的影响因素
研究已知的血管性认知功能障碍的影响因素主要包括：1.人口学因素，如年龄、性别、种族、受教育程度等。年龄增长痴呆的患病率会增高；与女性相比，男性患病的危险性较高；受教育年限的长短也是比较明确的独立因素。2.遗传因素。Sourander等[3]年首先报道了家族遗传性、非动脉硬化性、非淀粉样变、遗传性多发性梗死性痴呆。Jouteel等[4]发现CADASIL基因缺陷为Norch3基因，该基因突变会导致Norch信号传导通路中断，影响血管的结构和功能，并进一步影响认知功能。3.血管危险性因素，包括血压异常、糖尿病的小血管和大血管损害、心房颤动、心肌梗死以及高同型半胱氨酸血症等。4.其它方面，不良嗜好如吸烟、饮酒；精神因素如抑郁；多饱和脂肪酸摄入过量以及多种维生素相对摄入不足都是VCI的高危因素。
本文主要从以下两个可能影响血管性认知功能障碍（VCI）的方面进行讨论：1.急性脑卒中后谵妄和小血管疾病（SVD）之间的相互作用；2.脑萎缩和退行性改变机制。谵妄是一种急性意识障碍状态，据估计，每八个急性脑卒中患者中就有一个出现过谵妄。[5-7]对许多神经系统疾病而言，脑萎缩是一项预后较差的预测指标。我们将讨论VCI中共存的退行性和血管性改变。
急性脑卒中后谵妄的危险因素及相关预后
急性脑卒中后谵妄一般好发于住院治疗的第一个星期。最近有一项关于527名连续住院的脑卒中病人的研究，他们的平均年龄为72岁，研究显示发生谵妄的独立危险因素有：事先存在的认知功能衰退史、感染、右侧大脑半球卒中、颈动脉循环大动脉卒中、美国国家卫生研究院卒中量表得分较高者以及脑萎缩。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆[7]并且，谵妄也与住院时间、死亡率、不良的机体状况有关。[6]一项涉及10项研究共2004名病人的系统回顾和meta分析显示，与没有意识障碍的病人相比，脑卒中病人在12个月中，住院总死亡率更高，同时住院时间更长，以及更可能被转入养老院或其他机构中接受照顾。[7]
脑卒中与术后谵妄
谵妄在老年病人术后很常见，特别是在心脏外科手术后的病人中，谵妄的发生可高达75%。[8]术后认知功能衰退可能是早期术后谵妄（急性认知功能障碍）的一种形式，术后谵妄的发生发展与很多危险因素相关，危险因素包括但不局限于以下这些：年龄、文化程度、合并症、饮酒史、药物滥用史、手术持续时间、载脂蛋白E4的水平以及术前抑郁等。[9]
那些进行过重大心脏手术和发生过谵妄的病人，他们的认知轨迹有显著改变。举例来说，根据MMSE的测试结果，与没有发生谵妄的病人相比，这些术后病人在2天内、1个月内、12个月内认知功能大幅下降，调整基线差异后，MMSE结果的组别差异在1个月组而不是6或12个月组显著（p=0.056）[8]。另外，发生谵妄组别的认知功能不太可能回到基线水平，在6个月时的水平（40%对24%；P=0.01）。但这种差别在一年的时候就没有很显著（31%对20%；P=0.055）[8]。术后谵妄病人的认知轨迹特点可能是早期的下降和长期的损害。
已经制定的风险因素评分包括谵妄的术前诱发因素，卒中就是其中之一。[9]主要的危险因素有年龄≥80岁、痴呆和近期的谵妄。次要的危险因素包括脑卒中史；高龄（70-79岁）；轻度认知功能障碍；躯体功能障碍；心血管危险因素、酒精依赖、镇静药物的滥用；以及抑郁症状。
术后认知功能下降的发病机制尚未明确，但可能包括免疫系统的激活、炎症反应的启动或者麻醉诱导的神经毒性。[9]若有脓毒症相关性脑病，病理生理学机制就可包括：几个主要的神经递质通路参与线粒体，内皮细胞和血脑屏障功能障碍，脑细胞死亡，钙稳态异常，炎症介质和补体系统的激活。[10]
VCI中退行性病变和血管变化的共存
认知功能障碍的病人在病理水平上有退行性和血管改变的共存，特别是在老年病人中。[11-12]一项对54个正常受试者的研究就是研究了认知功能的表达与血管的功能性磁共振和淀粉样成像之间的关系。[13]研究没有发现脑血管疾病和匹兹堡化合物B-正电子发射断层扫描之间有相互关系。Lee等人[14]的研究是对七十岁左右的患者，他们患有皮质下血管性痴呆（即广泛的脑白质病变[WMLs]），有相关临床和神经影像学改变并且没有区域性的脑梗塞，对他们进行正电子发射断层扫描淀粉样成像（匹兹堡化合物B）研究。他们发现，大约70%的患者不能被证实有血管退行性改变，并且与比匹兹堡化合物B超阳性患者相比，这些患者进行记忆任务时表现得更好。
脑萎缩与VCI的关系
在脑白质疏松症和残障研究中已经检测了内侧颞叶萎缩（MTA）、皮层和皮层下萎缩、和WML的体积，研究了它们对认知功能减退的独立作用以及相互作用。[15]3年随访后发现，内侧颞叶萎缩和皮质下萎缩在全脑认知功能和多维度评分上，包括精神运动速度、执行功能、记忆方面，可以显著预测到认知功能衰退存在一个陡率。皮质萎缩可以独立预测精神运动速度的显著下降，同时，即使在控制萎缩程度评定后，也能发现WML的体积和认知衰退显著相关。WMLs和脑萎缩程度在认知功能表达上有显著的相互作用。同时也发现腔隙性脑梗塞和大面积的脑萎缩对精神运动速度的改变有显著影响。
SVD的患者有不同程度的脑萎缩。还不确定这是不是反映了老龄化的进程，同时伴随存在退化的机制，或者与皮层下血管变化有关。
Nitkunan等人发现SVD的患者，与年龄和性别相匹配的对照组相比，他们的大脑体积更小。[16]而且，SVD患者的脑体积与执行功能之间有显著关联。同时，SVD患者与对照组相比，他们脑萎缩的进展更快。这些数据表明脑萎缩是SVD病理谱的一部分，这不是一个巧合的发现，Cardiovascular Health 的研究支持这一结论。[17]
最近SMART-MR研究（第二动脉疾病的磁共振表现）也报道了类似的结果。[8]研究中有565例60岁左右的症状性动脉粥样硬化性疾病的患者，这些患者没有大的梗死灶，脑室周围白质的WML体积在基线水平并且疾病发展是独立的血管因素，研究发现他们灰质体积下降得更多并且心室容积增加得更大。此外，腔隙性梗死与大脑总体积的下降相关，并且腔隙性梗死的进展会伴随更多的全脑和灰质体积的减少。常染色体显性遗传脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病，是SVD基因遗传的一种形式，但在神经退行性机制被认为是不存在的，皮质萎缩则与腔隙性病变和临床恶化有关。[19] 总之，血管和退行性因素之间的相互作用是复杂的，在VCI和SVD中，脑萎缩不太可能是偶然的发现。
参考文献
[1]Hachinski VC, Bowler JV: Vascular dementia. Neurology 1993;43:2159–2160.
[2]贾建平，魏翠柏．血管性认知损害一预防重于治疗[J].中国现代神经疾病杂志，2010，10(3)：277.278.
[3]Sourander P,Walinder J.Hereditart multiinfact dementia.Morphological and clinical studies of a disease[J]. Acta Neuropathol(Berl),1997,39:247-254.
论文作者:徐滢1,,,, 程灶火2
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-2-19
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