（广西柳州市中医院 广西 柳州 545001）
【摘要】目的：分析我院内科住院医嘱用药基本情况，促进临床合理用药。方法：整理、归纳我院2015年4月-2016年4月所点评住院医嘱中的不合理用药问题，并进行分析。结果：共点评2640份病历医嘱，其中298份病历出现不合理用药，占所抽查病历数的11.28%；不合理用药主要表现为抗菌药使用不规范、联合用药不合理、用法用量不合理、给药途径错误、配伍禁忌、溶媒选择不当等。结论：我院内科住院医嘱不合理用药表现形式多样，医生和药师应共同努力，进一步提高全院的合理用药水平。
【关键词】 住院医嘱；点评；用药分析
【中图分类号】R954 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）09-0334-02
住院医嘱是医师为住院患者开具的用药凭证，是医疗责任的法律凭证。因此开展住院医嘱点评，对提高医院的处方质量和促进合理用药，尤为重要。本文通过对2015年4月-2016年4月住院用药医嘱点评进行汇总分析，以期为临床合理用药提供参考，提高用药合理性、临床疗效。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2015年4月-2016年4月每月随机抽取住院病历220份，所抽住院医嘱涉及肾病科、脾胃病科、内分泌病科等11个内科系列病历，每个科室20份，共计2640份。
1.2 方法
采取回顾性分析法，临床药师查阅所点评内科住院病历，对不合理用药进行分类汇总，并对其进行统计分析。
1.3 医嘱点评标准
根据《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家抗微生物治疗指南》、《临床用药须知》、药品说明书以及相关治疗指南等为依据，对药物临床使用的适宜性进行点评。
2.结果
2.1 通过随机抽查内科住院医嘱2640份进行点评结果分析，用药不合理病历共计298份，占所抽查病历数的11.28%；不合理用药主要表现为抗菌药使用不规范、联合用药不合理、用法用量不合理、给药途径错误、配伍禁忌、溶媒选择不当等。具体不合理用药情况见表1。
3.讨论
3.1 抗菌药物使用不合理
我院抗菌药物不合理使用主要表现在如下几个方面：（1）用法用量不合理：如左氧氟沙星注射液0.2g，ivgtt,bid；阿米卡星注射液0.4g，ivgtt，bid；克林霉素磷酸酯0.6g，ivgtt qd等，临床医师未严格根据药物代谢动力学特点选择给药方案，左氧氟沙星、阿米卡星为浓度依赖型抗菌药，应单次、足量给药。克林霉素为时间依赖型抗菌药，在合适的日剂量下，宜分次给药。（2）遴选药品不适宜：如诊断急性化脓性扁桃体炎，使用头孢他啶 2g ivgtt qd；急性化脓性扁桃体炎常见的致病菌为溶血性链球菌，青霉素为首选，也可选一、二代头孢菌素类，青霉素过敏患者可以给予大环内酯类[1]，使用头孢他定用药起点偏高。临床医师应根据相关感染性疾病的常见致病菌有针对性地选择合适的抗菌药物。
3.2 重复用药
如诊断肺部感染，同时使用氨溴索和溴己新，诊断高血压病，同时使用氨氯地平和硝苯地平。氨溴索是溴己新在体内的代谢物，作用机理相似，属于重复用药[2]。氨氯地平与硝苯地平均为钙通道阻滞剂，使用一种即可
3.3 用法用量不合理
某患者，诊断为肾病综合征，使用苯磺酸氨氯地平分散片，5mg，q12h，氨氯地平为长效二氢吡啶类钙拮抗剂,半衰期长达45h[3],宜一天一次使用。
3.4 给药途径错误
某患者，诊断为消化性溃疡、2型糖尿病。使用注射用奥美拉唑钠20mg+20ml 0.9%NS 静脉注射，q12h，我院使用的奥美拉唑注射剂未配备专用溶媒，仅用于静脉滴注。静脉注射若无专用溶媒调节PH，使得药液PH过高，造成局部刺激，易出现静脉炎等不良反应。应严格按照该药品说明书中规定的给药途径使用。另某科室常规使用参芎葡萄糖注射液局部外敷给药，此类为注射液，外用难以发挥治疗作用。
3.5 配伍禁忌
某患者，诊断为高血压病3级（极高危），冠心病。同时口服奥美拉唑和硫酸氢氯吡格雷。氯吡格雷是种前药，体外无活性，氯吡格雷在体内主要经CYP2C19(65％以上)、CYP3A4／5、CYP2C9等肝药酶亚型进行两步代谢，产生活性产物，发挥抗血小板作用。奥美拉唑在体内也主要是经CYP2C19进行代谢，会与产生氯吡格雷产生竞争，减弱其抗血小板作用，增加心血管事件风险[4]。
3.6 溶媒选择不合理
临床静脉滴注给药时，常将药物稀释于溶媒中，一种或数种药物混合在一种溶媒中，因此药物的稳定性与配伍情况的意义尤为重要。例：某患者，诊断为腹痛，医嘱：灯盏细辛注射液40mL+5%葡萄糖注射液250mL，1次/d，静脉滴注，由于灯盏细辛注射液在酸性条件下，其酚酸类成分可能游离析出，故静脉滴注时不宜和其他酸性较强的药物配伍使用。药品说明书推荐用0.9%氯化钠注射液稀释后缓慢滴注。
4.总结
通过以上分析，我院内科住院医嘱的合理性有待提高，医院应加强对医师的知识培训，规范其用药行为，学习药品说明书，熟悉药品用法用量、适应症、禁忌症等，提高用药合理性。而作为临床药师，除了进行处方点评和反馈，还应深入临床参与治疗，与临床医师、医院管理部门密切协作，促进合理用药，真正体现以患者为中心的临床药学服务理念。
【参考文献】
[1]抗菌药物临床应用指导原则[S].2015.
[2]刘春华.氨溴索和溴己新佐治慢性支气管炎急性发作的疗效比较[J].现代诊断与治疗2013，24(9).
[3]国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南[J].中国医学前沿杂志，2015,7（6）.
[4]葛鹏新，李鹏飞等.奥美拉唑对氯吡格雷抗血栓药效的影响[J].癌变.畸变.突变，2015,27（6）.
论文作者:蓝鲜艳
论文发表刊物:《医药前沿》2017年3月第9期
论文发表时间:2017/4/5
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