王杏华 （弥渡县人民医院妇产科 675600）
【摘要】无论在发达国家还是在发展中国家，子痫前期都是导致围产期母儿严重并发症和死亡率增高的重要原因。由于子痫的发病机理复杂，因此，直到今天各种治疗方案都是在如何保证母亲安全与延长胎龄、尽可能降低胎儿和新生儿并发症的发病率和死亡率中寻找平衡。目前子痫前期治疗仍然以对症治疗为主，即解痉、降压、扩容和预防母亲各种并发症如DIC、脑血管意外、肝肾功能损害等；同时尽量延长胎儿的胎龄，保证胎儿和新生儿的健康。近年来，随着医学、药学的不断进步，在子痫前期治疗方面，特别是降压药的选择、硫酸镁的使用等问题上都有一定的进展。
【关键词】子痫 治疗 进展
【中图分类号】R714.24+5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0053-02
1 中期妊娠子痫的期待治疗
中期妊娠子痫较少见，一旦发生，对母儿极为不利。母亲常常出现颅内出血、肾功能衰竭、胎盘早剥、子痫等。过去，都主张尽早终止妊娠。现在观点发现25～27周的子痫前期重度，在经过期待治疗后，母儿的预后都有所改善。如果孕妇没有伴发并发症和胎儿脐动脉舒张末期血流速度不为零，积极的期待治疗是安全可行的。
1.1 期待治疗的入选标准
1.1.1 孕妇没有肺水肿、HELLP综合征、胎盘早剥、子痫、严重的肾功能损害等并发症；
1.1.2 胎儿脐动脉舒张末期血流速度不为零；
1.1.3 孕妇病情稳定；
1.2 期待治疗的临床监测
1.2.1 孕妇监测指标测血压每4小时1次；每日测尿蛋白和尿糖1次；每周两次血常规、肝肾功能检查、24小时尿蛋白和尿肌酐定量检测。母体血压必须控制在160／110mmHg以下；当单次舒张期血压≥120 mmHg或两次舒张期血压≥110mmHg/24小时，视为血压控制不好，需加大降压药量。
1.2.2 胎儿监测指标 24周前的子痫前期（两周一次次B超和Doppler评估；如果在26周前出现脐动脉舒张末期血流速度消失(AEDV)，应终止妊娠；如果孕周达28周，胎儿体重≥800g，表明胎儿具有生存能力，应在上述B超监测外，每6小时1次NST胎儿监护，当胎儿出现宫内窘迫或脐动脉舒张末期的血流返流(REDV)，应终止妊娠。
1.2.3 治疗：以口服降压药为主。（拜新同）硝苯地平控释片30 mg/d；当舒张期≥110 mmHg，用口服硝苯地平或静脉注射肼屈嗪降压。硫酸镁不作为预防性用药常规使用。
1.3 适时终止妊娠，孕妇出现并发症，应立即终止妊娠。
2 晚期妊娠的治疗
晚期妊娠子痫前期的发生率较中期妊娠高，子痫前期重度虽然治疗最彻底的方法是终止妊娠，但积极的药物触痉、降压、扩容治疗对控制和预防严重的并发症发生是有效和必需的。
2.1对于降压的认识和药物选择
过去，人们认为子痫的治疗主要是解痉、降压药可使母体的血管扩张，引起胎盘灌注量减少，影响胎儿宫内安全。目前随着降压药的研究进展，人们对降压药的使用有了新的看法。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆现代学者研究了硝苯地平（NIF)治疗妊高征后对子宫和脐动脉收缩期最大血流速度(S)与舒张期末血流速度(D)的比值及阻力指数(RI)的影响，结果显示S／D值与RI均下降；表明NIF能直接舒张痉挛的子宫血管和降低子宫血管的阻力，子宫胎盘血流并无减少。研究进一步证明NIF可以改善子宫胎盘及脐动脉的血流灌注，对妊高征母儿的围产结局有积极的治疗作用。子痫的发生原因目前还不清楚，较为大家接受的是脑血管意外所致。通常认为当舒张期血压≥110mmHg时，血管的自我调节能力消失，动脉平滑肌不能维持这种保护性的收缩，使得血管无控性扩张，血流量增大，容易出现颅内出血。因此子痫前期重度的降压治疗越来越受到重视。药物降压要求将舒张期血压控制在90～100mmHg、收缩期血压控制在140～160mmHg、平均动脉压控制在125mmHg；但要避免血压骤降至130／80mmHg以下。因为血压的骤降可能导致子宫胎盘灌注不足，导致胎儿宫内窘迫。因此，临床上理想的降压药是安全、有效、易于控制、没有明确的母儿副反应。
2.1.1 肼屈嗪（hydrolazine）在过去十几年里，肼屈嗪一直是治疗子痫前期的主要药物。它直接作用于动脉血管的平滑肌，扩张外周血管，降低外周血管阻力。副反应有心悸、过速、头痛、恶心、呕吐、上腹疼痛、震颤等；副反应的发生率为50％。这些副反应最主要的问题是它们与子痫的前期症状相似，因而难于作出鉴别诊断。其次它容易导致血压的剧烈下降，影响子宫胎盘的血流灌注，而导致胎儿宫内窘迫。除此之外，肼屈嗪显效慢、峰值不稳定等。在多项肼屈嗪与硝苯地平的对照研究中发现，硝苯地平比肼屈嗪降压更有效，且不伴有子宫胎盘血流的改变。
2.1.2 硝苯地平(nifedipine)钙离子拮抗剂，是有效的扩血管药。口服和静脉给药，显效都快。常见副反应有头痛，心动过整、低血压、踝关节水肿等。单独使用较为安全；如果和硫酸镁联合用药，则因两者都作用于钙离子通道，而容易导致较为严重的低血压，重者可致母亲的死亡；如果和β受体阻滞剂合用则容易出现心力衰竭。
2.1.3 甲基多巴(methyedopa)兴奋血管中枢的α受体，抑制外周交感神经。作用缓和，对轻、中度的妊高征较为有效，对重度妊高征需联合其他药。它降低舒张期血管阻力而不伴心率和心输出量的改变。用法：250 mg，每日2次或每日3次。
2.l.4 Ketanserin该药是目前广为推崇的认为是专门为子痫前期 重度 “量身定做”的最好的药品。它是选择性5一羟色胺2受体的拮抗剂，有轻微的a受体阻滞作用。许多研究表明，5－羟色胺在产时和产后的子痫发生机理中产生了作用。Ketanserin的主要作用机理有①选择性地抑制5－羟色胺诱导的血管收缩；②抑制5一羟色胺对因其他因素导致的血管扩张的放大作用；③选择性地抑制由5－羟色胺诱导的血小板凝聚以及由其他因素诱导的血小板凝聚。其作用特点为显效快、降压缓慢、不伴明显的心率和心输出量的改变、舒张期末血管阻力中度下降而不影响子宫胎盘血液供应。副反应轻，仅有头昏、口干、心电图QT延长。许多研究表明，它是目前治疗子痫前期重度的最好选择。
2.1.5 硝普纳(sodium nitroprusside)属一氧化氮供体。重度妊高征时，由于血管内皮的损伤，一氧化氮的产生受到影响；而一氧化氮可以扩张血管、阻滞血小板的聚集。硝普钠是强力血管扩张药，降压明显，显效快；但维持时间短、影响子宫胎盘血流东灌注、且因含氰化物，可通过胎盘危害胎儿，故须慎用。
2.2 解痉：首选药物为硫酸镁
解痉治疗一直是子痫前期重度治疗的最重要的一环。硫酸镁定为治疗子痫前期重度首选药。先给予4－6g的负荷量溶于100ml液体中，15－20分钟滴完，以后每小时1－3g静滴，用量取决于尿量、膝反射，用负荷量时每15-30分钟测膝反射，维持量1-2小时测膝反射，产后24小时或更长时间持续应用。
(1)作用机制：①镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛。②镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，从而缓解血管痉挛状态；③镁离子使平滑肌细胞内钙离子水平下降，从而解除血管痉挛、减少血管内皮损伤；④镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。
(2)用药指征：①控制子痢抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痢前期发展成为子痢；③子痢前期临产前用药预防抽搐。
2.3 扩容
子痫前期重度的另一个重要的病理生理特征是相对低血容量和血液浓缩；由此而引起母体各重要器官血流灌注不足；子宫胎盘供血不足则威胁胎儿的生长发育和安全。因此，适当的扩容治疗对重度妊高征有帮助。国外有学者报道，用胶体液扩容治疗可降低重度妊高征病人的血压；但降压机理不清。扩容治疗后可改善脐动脉舒张末期血流情况，提高围产儿的存活率；增加胎儿体重等。扩容联合降压治疗，可阻止病情的恶化，延长孕龄。总之，扩容治疗有好处，但扩容治疗必须严格掌握指征：血细胞比容＞0.35、全血粘度比值＞3.6～3.7或血浆粘度＞1.6。扩容治疗还必须严密观察血流动力学变化，随时监测肺动脉压，避免肺水肿和心力衰竭的发生。
2.4 利尿
子痫前期重度出现肺水肿、心力衰竭等紧急情况时，利尿治疗有效。可选用呋塞米等。
2.5 终止妊娠的时机和方法
终止妊娠是治疗子痫前期重度的最彻底方法。
终止妊娠的时机：孕龄＜24周或＞35周的子痫前期重度，经积极治疗，病情稳定后尽快终止妊娠；孕龄在25～28周的，可根据病人和特定医院的条件，酌情处理；孕龄在28～35周之间的，尽量期待治疗。
终止妊娠的方式不完全强调剖宫产，应依据病人的具体情况而定。剖宫产的麻醉推荐用硬膜外麻醉。
论文作者:王杏华
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
标签：胎儿论文; 胎盘论文; 血管论文; 羟色胺论文; 子宫论文; 硝苯地平论文; 血压论文; 《医药前沿》2013年第35期供稿论文;