扬州市妇幼保健院病案室 江苏扬州 225002
[摘要]目的 比较分析综合病历质量控制与单一病历质量控制对病案管理的控制效果。方法 在我院2014年7月-12月归档病历中随机抽取150份作为对照组，在2015年7月-12月归档病历中随机抽取150份作为研究组，给予对照组单一病历质量控制，给予研究组综合病历质量控制。将两组病历相关内容的完成、缺项情况及病历专家打分情况进行比较分析。结果 研究组的入院记录、交接记录的完成情况和对照组相比，差异不显著（P＞0.05）；研究组的病程记录、治疗记录的完成情况、病历缺项情况均明显优于对照组，差异显著（P＜0.05）；研究组的病历专家打分明显高于对照组，差异显著（P＜0.05）。结论 与单一病历质量控制相比，应用综合病历质量控制，可显著提高病案管理效果，显示出了独特优势。
[关键词] 综合病历质量控制；单一病历质量控制；病案管理；控制效果
病历是指医护人员对患者疾病的发生、发展、转归，实施检查、诊断、治疗等的文字记载，其不但可以对医院的管理措施、技术素质、医德医风、工作状况、医疗质量等进行反映，而且还可以作为处理医疗纠纷的重要依据[1]。为了加强我院病案质量管理、提高医务人员的业务水平、健全病案质量管理体系，我院开始应用综合病历质量控制，并与之前应用单一病历质量控制进行病历相关内容的完成、缺项情况及病历专家打分情况等比较，旨在探讨综合病历质量控制与单一病历质量控制对病案管理的控制效果。结果示下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 在我院2014年7月-12月归档病历中随机抽取150份作为对照组，在2015年7月-12月归档病历中随机抽取150份作为研究组。
1.2 方法
1.2.1 单一病历质量控制 给予对照组单一病历质量控制。由我院各科室诊疗小组组长专家组成质控小组，每月从每个科室随机抽取30份病历进行分析，找出存在的问题并进行反馈。
1.2.2 综合病历质量控制 给予研究组综合病历质量控制。由本院临床分管院长及各科室主任组成质控小组，每月从全院所有科室抽取30份以危重症为主的病历进行分析，找出存在的问题，并及时进行打分，对于打分较高的病历进行全院通报表扬并予以展出，对于打分较低的病历行全院通报批评，并召开总结会议，将存在问题进行总结分析和给予相应对策。由质控小组中4名成员对每个科室的每份运行病历实施质控，检查内容包括患者入院24h内完成入院记录；按规定完成病程记录（病情稳定者1次/72h，病情较重者1次/48h，病情危险者1次/24h）；24h内完成交接记录；由操作医师在操作结束后24h内完成治疗记录；患者死亡24h内完成死亡记录。
1.3 观察指标 观察两组病历相关内容的完成、缺项情况及病历专家打分情况。病历相关内容包括入院记录、病程记录、治疗记录、交接记录、死亡记录。
1.4 统计学分析 采用SPSS18.0软件进行数据处理，两组病历的专家打分用（ ±s）表示，采用t检验，两组病历相关内容的完成情况及缺项情况用n(%)表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 病历相关内容的完成情况 研究组的入院记录、交接记录的完成情况和对照组相比，差异不显著（P＞0.05）；研究组的病程记录、治疗记录的完成情况均明显优于对照组，差异显著（P＜0.05）。见表1。
表1 比较两组病历相关内容的完成情况n(%)
2.2 病历缺项情况 研究组出现4份（2.67%）病历缺项，对照组出现15份（10.00%）病历缺项。两组的病历缺项情况情况相比，研究组明显少于对照组，差异显著（P＜0.05）。
2.3 病历专家打分情况 研究组病历专家打分85-100分，平均打分（95.85±1.65）分，对照组病历专家打分73-95分，平均打分（83.65±1.74）分。两组的病历专家打分情况相比，研究组明显高于对照组，差异显著（P＜0.05）。
3 讨论
病案，是医务人员对病人患病经过、治疗过程及结果所作的文字记录，是医生诊断和治疗疾病的重要依据，可分为门诊病历和住院病历[2]。病历不仅可以对临床实践工作进行总结，而且还可以对疾病的发生、发展规律进行探索。病历对预防、科研、医院管理、医疗、教学等均具有重要的意义。因此，医务人员在书写病历的时候需要具备一丝不苟、严肃认真、实事求是及科学严谨的态度[3]。目前大多数医院多采用单一病历质量控制，但存在一定局限性，不能及时将病历存在的问题进行反馈。单一病历质量控制是指在病历质量控制的过程中，只把其中的问题找出来并进行反馈，但没进行及时总结和改进。因此，如何提高病历管理质量，是各大医院面临的棘手问题。随着医疗水平的不断发展，综合病历质量控制被广泛应用到病案管理中，其可以显著提高病历管理质量，提高医务人员的业务水平，受到了广大学者的青睐[4]。综合病历质量控制是指在病历质量控制的过程中，应用多种方式，如奖惩制度、病历打分等，及时找出问题并进行改进。
本研究结果显示，研究组的病程记录、治疗记录的完成情况、病历缺项情况、病历专家打分均明显优于对照组，差异显著（P＜0.05）。与唐洪钦[5]等的研究结果基本一致。提示和单一病历质量控制相比，应用综合病历质量控制，可显著提高病历相关内容的完成情况，减少缺项情况的发生。分析原因为应用综合病历质量控制，可及时找到病历存在的问题，并进行总结和改进，通过通报表扬、批评的方式，对医务人员的积极性进行一定程度的提高。在质控的环节中，挑选临床分管院长及科室主任组成质控小组，可以较好地解决了单一病历质量控制中质控小组存在的专业知识不足、积极性不高、专业知识不足等实际情况。
综上所述，和单一病历质量控制相比，应用综合病历质量控制，可显著提高病案管理效果及医务人员业务水平，显示出了独特的优势，值得进一步推广应用。
参考文献
[1]陈丽娟，孙丽，李东敏.运行病历质量监控对终末病历质量的影响[J].广东医学院学报，2013，31(05):601-602.
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[3]柳巧男，张春莲，张志伟，等.持续质量改进在基层医院输血病历质量管理中的应用[J].中国病案，2013，14(07):17-18.
[4]曲虹，张华丽，全平.专业性和规范化控制电子病历疾病模板提高病历质量的探索[J].中国卫生标准管理，2015，6(21):1-2.
[5]唐洪钦，徐纪玲，焦培培，等.品管圈在危重症患者护理病历质量控制中的应用效果[J].中国病案，2014，15(05):20-22.
论文作者:刘晓娜
论文发表刊物:《医师在线》2016年7月第13期
论文发表时间:2016/9/21
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