新疆生产建设兵团第七师医院呼吸内科 新疆奎屯 833200
摘要：目的 探讨气管切开的患者长期带管导致气管黏膜堵管的原因分析及处理对策。方法 收集我院收治的气管切开后气管黏膜堵管患者5例，行电子支气管镜或床旁纤维支气管镜探查，取改良后的气管套管经气管切口插入气管内并再次进入支气管镜发现气道通畅。结果 5例患者更换改良式气管套管后气憋、呼吸困难等临床症状即刻解除，心率恢复，SPO2 上升到95－98%。结论 医护人员要加强气管套管的管理，尽早拔管以减少并发症的发生。
关键词：长期带管；气管黏膜堵管；原因及对策
经气管切开将气管套管置入主气管，开放气道以便于吸痰或用呼吸机辅助通气，是抢救呼吸道梗阻、急性呼吸衰竭和治疗需长期机械通气患者的重要治疗措施之一[1]，但气管切开后长期置管可出现多种并发症，如：气管食管瘘、气管软化、肉芽肿形成等，并发气管黏膜堵管的报道较为少见，若不及时发现及处理可危及生命，2011年12月－2017年10月近6年来我们收住了因各种原因气管切开患者26例，其中有5例出现了气管黏膜堵管，现报道如下：
1.资料与方法
1.1临床资料
收集2011年12月至2017年10月在我院收治的气管切开后气管黏膜堵管患者5例，其中男4例，女1例，年龄65～89岁，平均年龄（75.5±13.2）岁，其中慢性阻塞性肺疾病2例，脑血管意外后遗症并肺部感染2例，支气管扩张并感染1例，发生气管黏膜堵管的时间约为7－9个月，平均为8个月。
1.2 治疗对策
取与气管套管相同管径的气管导管，从气管导管与气囊分界切断（约在刻度21-21.5cm处），注意不要剪断气囊连接管线，将导管接口拔出并插入新的端口，形成一个自制的加长版的改良式带气囊的气管套管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆经改良后的气管套管经气管切口插入气管内，插入后导管前端需越过黏膜隆起处，再次进入支气管镜，查看气管腔是否通畅、出血等，并在支气管镜下调整导管的位置，避免插入过深损伤隆突或进入左、右主支气管内，在改良式气管导管外部距颈部皮肤上1－2cm处外缠胶布，起到易于固定和标记的作用，然后用绷带缠绕胶布处，并绕颈一周固定。
2.结果
5例患者更换改良式气管套管后气憋、呼吸困难等临床症状即刻解除，心率恢复，SPO2 上升到95－98%。
3.讨论
发生气管黏膜堵管的可能原因有以下几个方面因素：（1）气管壁老化易出现黏膜损伤：由于老年人气管黏膜呈老化退行性改变，管壁组织结构弹性减弱，管腔黏膜萎缩，本组病例均为老年患者，在气管套囊的长期压迫作用下更易出现局部黏膜的缺血损伤。（2）气囊管理不当直接造成黏膜缺血、松驰：气管导管前端的气囊具有封闭声门以下气道，防止口咽部分泌物、呕吐物误吸进入下呼吸道的作用，从而保证机械通气的有效完成，如气囊充气方法不当可使气囊内压偏高或偏低，气囊内压偏高可发生黏膜缺血、坏死、气管软化，甚至造成发生气管食管瘘[3]，如气囊内压偏低则可能导致漏气及增加吸入性肺炎的发生。本组病例均未采用自动充气泵，亦未定时测气囊内压，而是根据经验使用指触法充气，此方法易造成气囊内压偏高，气囊压力甚至可高达210mmHg[5]，即使有丰富经验的医师也不例外[6-7]。长期使用而易造成气管黏膜损伤、松驰。（3）气管黏膜受力不均加重损伤：我们发现5例气管黏膜堵管的患者，气管黏膜的损害均发生在气管后壁，这与气管的“C”型解剖结构有关，气管壁有“C”型软骨环支撑，后壁没有软骨环支撑，而代之以结缔组织及弹性组织构成的膜部。（4）气管套管与黏膜发生相对运动：长期带管患者每天会出现一些吞咽、咳嗽等动作，使气管套管在气管内上下活动，导致套囊对气管黏膜产生机械摩擦，加重气管黏膜损伤。当气管黏膜松驰到一定程度，咳嗽、吸痰操作等诱发患者呛咳时，即可发生气管套管与松驰黏膜的相对运动，导致套管推挤黏膜而在套管下端开口处形成局限性隆起阻塞气管。
一旦出现气管阻塞现象，临床上采取防治措施时需注意以下几点：（1）注意区别肉芽肿与黏膜堵管，当气管切开后发生气道阻塞时，首先行支气管镜探查判断阻塞的原因，在排除痰痂阻塞等其它原因，如果支气管镜下发现有软组织阻塞管口时，可先拔出气管套管，再次进入支气管镜探查，观察气管腔内情况，如管腔内软组织仍存在则考虑为肉芽肿，如气管腔内软组织消失，而气管膜部苍白、外周隆起、中心凹陷样改变则考虑气管黏膜堵管。（2）经气管切口置入自制改良式气管导管时，尽量沿气管前壁旋转缓慢进入，避免与后壁松驰黏膜摩擦，插入改良式气管导管时尽量使气囊越过松驰的黏膜，避免使已经损伤、松驰的黏膜继续受压，进而发生坏死、穿孔等，改良式气管导管的位置最好是在支气管镜直视下进行调整，下端与隆突保持2cm的距离以免诱发咳嗽。（3）气囊充气方法应选择自动充气泵或定时测压方式，使气囊内压维持在25－30cmH2O的范围。（4）注意区别气管黏膜堵管与气管内口贴壁，二者虽然都是发生了气管套管阻塞，但是二者发生的原因是不同的，气管内口贴壁一般发生在气管切开后置管24小时－7天左右[9]，套管内口一般朝向前壁或后壁[10]，发生的原因可能是气管与套管弧度不匹配，容华娟等报道[9]气管内口贴壁还与管径有关，管道护理不当造成过度牵拉、旋转而生贴壁阻塞管腔，气管黏膜堵管则多发生在置管后较长一段时间后，多发生在3－9月左右，发生的原因则是气管黏膜长期受压导致缺血、损伤、松驰，当发生呛咳时被发生相对运动的气管套管内口推挤突入套管内口阻塞管腔，二者的产生有着本质的区别。
4.结论
气管切开后长期带管后可能发生气管黏膜堵管的情况发生，对长期带管的患者医护人员要加强气管套管的管理，尽早拔管以减少并发症的发生。
参考文献：
[1]赖玉兰.气管切开50例术后的呼吸道护理[J].中国误诊学杂志.2011，11（2）：399
[2]季洪健，陈丽萍，王辉，等.机械通气时气管套管致气管食管瘘的原因分析和预防措施探讨.临床肺科.2010，15（5）：665-667.
[3]中华医学会呼吸病分会呼吸治疗学组. 人工气道气囊的管理专家共识（草案）.中华结核和呼吸杂志.2014，37（11）：816－819.
论文作者:齐凤娥,刘波,张建华
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第23期
论文发表时间:2018/10/9
标签：气管论文; 黏膜论文; 套管论文; 气囊论文; 发生论文; 导管论文; 松驰论文; 《中国误诊学杂志》2018年第23期论文;