沈阳农业大学医院内科 110866
摘要：溃疡性结肠炎可发生于任何年龄，多见于20-40岁，病变在大肠粘膜与粘膜下层，呈连续弥漫性分布。病变自直肠开始，逆行向近段发展，可累及全结肠甚至末段回肠。在临床上，具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状者，在排除急性自限性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查重要改变中至少1项及粘膜活检组织学所见可以诊断本病。在临床中，不典型病例者，容易造成误诊，本文针对我院发生的3例溃疡性结肠炎的误诊案例进行分析，现报告如下：
关键词：溃疡性结肠炎；急性细菌性痢疾；胃肠型感冒；肠结核
案例1：患者男，24岁，以发热伴腹痛、腹泻2天来我院门诊就诊，否认不洁饮食史，既往健康，患者2天前无明显诱因出现发热（体温最高40℃），伴腹痛、腹泻，腹痛呈持续性，大便为粘液脓血样，1-10次/天，自服黄连素片未见明显好转。查体：T：39.1℃，P：70次/分，BP：110/70mmHg，R：20次/分，神清语明，心肺未见明显异常，腹软，左下腹压痛（+）。辅助检查：血常规：血WBC7.0x109/l，N 0.85，L0.12，便常规提示WBC，RBC满视野，门诊诊断为急性细菌性痢疾，给以消炎对症治疗3天无效，为进一步治疗收入院，入院后经纤维结肠镜检查及便培养，确诊为溃疡性结肠炎。
案例2：患者女，32岁，以咽痛、流涕伴腹痛、腹泻4天来我院门诊就诊，既往健康，患者4天前着凉后出现咽痛，伴鼻塞、流清涕，伴腹痛，腹泻，3-5次/天，便为粘液脓血便，病来无发热，无里急后重，否认不洁饮食史，门诊诊断为胃肠型感冒，给以抗病毒对症治疗1周，咽痛、流涕症状有所缓解，但仍有腹痛、腹泻，并出现发热伴寒战，为进一步治疗收入院。入院后查体：T：38.4℃，P：72次/分，BP：120/80mmHg，R：19次/分，神清，咽部微充血，左下腹压痛（+）。辅助检查：血常规：血WBC7.6x109/l，N 0.82，L0.17；便常规提示镜下见红细胞、白细胞；纤维结肠镜检查提示：直肠、乙状结肠、回盲部均可见点状糜烂及粘液附着。确诊为溃疡性结肠炎。给以易消化性流质饮食，应用柳氮磺胺吡啶10天后症状消失，维持用药7天，随访2月未见病情复发。
案例3：患者女，30岁，以右下腹隐痛1个月，发热5天为主诉来我院门诊就诊，患者1月前无明显诱因出现右下腹隐痛，伴有腹泻，大便呈粘糊样，不伴里急后重，自服氟哌酸略有缓解，但仍有间断性隐痛不适，5天前，腹痛突然加重，伴发热，伴食欲减退、恶心，为进一步求治，来诊。查体：T：38.7℃，P：80次/分，BP：105/70mmHg，R：20次/分，神清，一般状态尚可，右下腹压痛（+），反跳痛（-）。辅助检查：血常规：血WBC17.6x109/l，N 0.86，L0.11；下消化道气钡双重造影提示肠结核可能性大。门诊以肠结核为诊断收入院。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆入院后行纤维结肠镜检查，提示：肠结核可能性大。给予抗结核，抗炎联合治疗，治疗11天患者突然出现便血，每天200-400ml，转上级医院进一步治疗。后对该患者进行随访，上级医院行急诊肠系膜动脉造影，提示回盲部肿块可能性大，且出现造影剂外渗现象，行剖腹探查术，术中见腹腔内凝血块和鲜血大约400ml，回盲部有一大小约5x3cm炎性肿块，外侧炎性穿孔与肠管想通。穿孔大小约2x3cm，且可见有血液流出。行回盲部肿块切除术+回肠结肠端吻合术，术后病理提示溃疡性结肠炎。临床诊断为暴发型溃疡性结肠炎。
讨论：
1.误诊原因分析：案例1和案例2中患者之所以误诊，原因在于临床医生根据患者的临床表现及辅助检查经验性地作出诊断，而忽略了结肠镜检和便培养，是导致误诊的主要原因。案例3中患者仅表现为发热、腹痛，无典型溃疡性结肠炎表现，且钡剂灌肠和纤维结肠镜检查均提示肠结核可能性大，是导致误诊的主要原因。
2.诊断与鉴别诊断：
诊断：溃疡性结肠炎可发生于任何年龄，多见于20-40岁，病变在大肠粘膜与粘膜下层，呈连续性弥漫性分布。病变自直肠开始，逆行向近段发展，可累及全结肠甚至末段回肠。在临床上，具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状者，在排除急性自限性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查重要改变中至少1项及粘膜活检组织学所见可以诊断本病。[1]溃疡性结肠炎病理改变无特异性，各种原因均可引起类似的肠道炎症改变，故只有认真排除各种可能有关的病因后才能作出本病诊断。
鉴别诊断：
急性细菌性痢疾：①是否有季节性：急性菌痢往往有明显的季节性，好发于夏秋季，而溃疡性结肠炎没有；②是否有不洁饮食史，急性菌痢往往有，而溃疡性结肠炎没有；③临床表现：急性菌痢往往起病急，高热伴畏寒，而溃疡性结肠炎往往是中度发热，无畏寒；④急性细菌性痢疾患者粪便可分离出致病菌，而溃疡性结肠炎没有；⑤急性菌痢患者对抗生素治疗有效果，而溃疡性结肠炎抗生素治疗无效。[2]
胃肠型感冒：①是否有上呼吸道感染病史；胃肠型感冒患者除了胃肠道症状以外，往往同时伴随上呼吸道感染症状，如咽痛，鼻塞、流涕等；而溃疡性结肠炎没有；②纤维结肠镜检有助于鉴别诊断。[3]
肠结核：
以下情况应考虑肠结核：①有肠外结核病史，主要是肺结核；②有腹痛、腹泻、便秘等消化道症状，伴有发热、盗汗等结核毒血症状；③X线钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等；④结肠镜检发现主要位于回盲部的炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄等征象；④结核菌素等试验阳性或T-SPOT阳性。如病理活检发现干酪性肉芽肿，具有诊断意义；活检组织中找到抗酸杆菌有助于诊断。临床上，典型溃疡性结肠炎与肠结核不难鉴别，但对不典型病例，鉴别困难者，可先行抗结核治疗，有手术指征者可行手术探查和病理组织学检查。有关资料显示，追踪治疗结果是临床上鉴别肠结核和溃疡性结肠炎的重要环节。对于病情无明显改善和病情反复发作患者，不能单纯的调整治疗药物，而应该从重新确立诊断入手。[4]
3.经验总结：在基层医院，对常见的消化道症状医生有时缺乏具体分析或缺乏警惕，仅满足于对症治疗，结果容易导致误诊、误治。感染性肠病的临床表现与溃疡性结肠炎相似之处较多，且便常规和便培养阳性率低，早期缺乏内镜及组织细胞学依据时，容易导致误诊。[5]因此，在以后工作中，临床医生应提高执行诊疗规程的意识，对不典型病例应完善相应辅助检查，综合运用非侵入性标志物进行鉴别诊断，治疗后应注意跟踪随访患者。尽量避免误诊的发生。
参考文献：
[1]葛均波，徐永健，内科学2013年3月第8版
[2]宋士芳，张树坤，武志，溃疡性结肠炎误诊为急性细菌性痢疾12例分析，吉林大学学报，医学版
[3]张华娟，李剑峰，溃疡性结肠炎误诊为胃肠型感冒1例，检验医学与临床，2005，2（3）
[4]徐丽红，郑勇，郑义，陈福平，李睿，肠结核误诊克罗恩病原因汇总分析，山东医药，2013，53（31）
[5]王再见，欧阳钦，王玉芳，张蒙，17例溃疡性结肠炎误诊分析，华西医学，2005，20（2）
论文作者:李毅,郑燃,侯伟
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期
论文发表时间:2015/10/26
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