广西钦州市第二人民医院 广西 钦州 535000
【关键词】心力衰竭；心脏康复； 运动锻炼
心力衰竭(以下简称心衰)，是以循环功能衰竭为特征的临床综合征，其主要特征之一是运动耐量下降，体力活动受限，生活质量下降。心衰的药物治疗已有规范化的诊疗指南，治疗方案成熟，但对于运动康复治疗还相对薄弱，我国尚无规范化运动康复治疗方案，已严重影响了心衰患者的生活质量和预后，患者劳动能力的下降、反复住院，加重了经济及精神负担。因此，对心衰患者进行运动康复治疗的研究，探讨运动康复对心衰患者的治疗效果，可能的负面影响，不仅可达到临床防治的目的，还可提高心衰患者的生活质量，节省患者家庭、社会的医疗资金支出。现从运动康复的作用机制、目的、禁忌证、运动康复的实施等研究作一综述。
1 运动康复的作用机制
运动锻炼对心衰患者产生有益效应的机制是非常复杂的，主要是因为改善了外周因素的异常，尤其是骨骼肌、外周血管和神经激素等环节。心衰患者的外周血流明显减少, 主要与血管舒张因子一氧化氮有关。心衰患者一氧化氮生成紊乱；骨骼肌和心肌中一氧化氮合成酶增多, 而血管内皮细胞的一氧化氮合成酶减少[1] ，运动可提高骨骼肌的氧化代谢能力，改善骨骼肌组织学和生物学形状,提高骨骼肌的功能和耐受性,改善外周血液循环的内皮功能,减少外周阻力,增加骨骼肌血流。同时,外周和心脏之间的神经激素相互作用也是决定心衰患者临床状况的重要因素,运动可降低交感神经和肾素-血管紧张素系统活性,减轻心脏负荷,改善左室功能。
2 运动康复的目的
运动康复的目的是提高心脏的功能水平，改变疾病的自然进程，促进患者回归正常生活, 鼓励患者进行生活方式改变，预防心脏事件的发生，减少心衰发生率和病死率，提高生活质量。研究证实，通过降低危险因素，改善生活方式和运动训练等综合措施，可以达到心脏康复的目的[2]。
3 运动康复的禁忌证
美国运动医学学会规定的住院患者和院外患者的心脏运动康复的禁忌证如下[3]：(1)不稳定型心绞痛；(2)静息时收缩压>200mmHg或静息时舒张>110mmHg，应逐个病例评估；(3)体位性血压降低>20mmHg，并伴随症状；(4)严重主动脉狭窄（收缩压峰值梯度>5ommHg，且对于中等体型的个体主动脉瓣口面积<075cm2）(5)急性全身系统疾病或发热；(6)未控制的房性或室性心律失常；(7)未控制的室性心动过速(>120次/分)；(8)失代偿的心力衰竭；(9)三度房室传导阻滞(未安装起搏器)；(10)活动期的心包炎或心肌炎；(11)近期栓塞史；(12)血栓性静脉炎；(13)静息时心电图表现ST段移位>2mm；(14) 未控制的糖尿病（静息时血糖>400mg/dl）；(15) 严重的体位改变性、导致禁止运动的问题；(16)其他代谢问题，如：急性甲状腺炎、低钾血症、高钾血症或血容量不足。
4 运动康复的实施
4．1 运动前评估
制定心衰患者康复运动方案时，首要应考虑安全性，充分了解病情，进行必要的检查和运动试验，明确患者是否具有适应症、禁忌症，判断预后的危险等级，其次是临床有效性和患者的医从性，以确定活动类型、强度、持续时间、频率、耐受力，判断恢复活动的潜力。所有患者均应在病因治疗及维持心功能药物（β-受体阻断剂、地高辛、血管紧张素转换酶抑制、利尿剂）治疗的基础上，进行心脏评估（心电图、心律失常监测、心功能评价），对于无运动禁忌证的患者，参照美国心脏协会(AHA)危险分层标准进行危险分层，不同组别的患者采用的运动方案、监测程度均不相同。
4．2 运动训练方式
心衰患者的运动方式主要为医疗步行、踏车、腹式呼吸、太极拳、气功、放松疗法、医疗体操等。训练过程应循序渐进，避免训练过度，应根据患者的病情和功能情况选定运动方式和运动量。
4．2．1 放松疗法
放松疗法又称松弛训练，是指通过一定的肌肉松弛训练程序，有意识地控制自身的生理心理活动，降低唤醒水平，改善躯体及心理功能紊乱状态，达到治疗疾病的作用。焦虑、抑郁、疾病预后的不确定感、对症状恶化的恐惧和担心自己成为家庭负担等使心衰患者产生焦虑、抑郁等负性情绪。据调查,我国心衰患者抑郁的发生率达39.2%[4] 。焦虑、抑郁等不良心理反应会使人意志消沉,导致生理功能下降,免疫力下调,治疗依从性下降,并可导致躯体疾病症状的扩大和社会功能缺陷,从而使生活质量下降。放松疗法对心衰患者焦虑、抑郁情绪的干预效果肯定并可改善预后。笔者通过一组心功能Ⅳ级的重度心衰患者在常规的药物治疗下，在康复医生的协助下，从入院第一天开始进行深呼吸放松训练，每天2次，每次15～30min，患者掌握后每天自行训练2～3次，掌握的标准是患者训练时面部放松、无皱眉、呼吸深而慢、自我感觉肌肉放松。姿势以放松、舒适、不影响呼吸为原则，取平卧位或半卧位，由专科医护人员引导和监督，教会患者识别自己的消极想法，并以积极的心态取代，鼓励对心衰有恐惧感的患者运用积极的心理暗示方法应对，直至患者消除对心衰的恐惧感为止。结果：6个月后焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)测定患者抑郁、焦虑情绪SAS得分由(50.1±6.8)降低至(37.9±6.6)，SDS得分由(49.3±6.3)降低至(31.8±6.4)，平均住院日低于对照组，出院后6月内再次因心衰住院率低于对照组。提示，放松疗法对心衰患者焦虑、抑郁情绪的干预效果肯定并可改善预后。
4．2．2 步行运动训练
步行运动训练是一种安全、简单、最常用的运动训练方式。Bittnetr等[5-6]首次报道了6分钟步行运动试验，能够独立提示左心功能不全患者的发病率和死亡率。研究证明6分钟步行运动试验是慢性心衰患者最适合的运动方式，它接近患者的日常生活，能够反映患者的运动能力和心功能状况，可作为评价药物治疗能否提高患者运动能力和生活质量的指标。李宏等[7] 的研究表明, 坚持每日2 次或2 次以上的6min 步行训练, 能明显改善心衰患者的生活、心理症状, 最终改善生活质量, 对促进心衰患者的康复亦有着重要作用。付彩红[8] 等的研究再次验证了这一结论, 她们发现, 步行运动训练可以改善心功能, 提高运动耐量和生活质量, 缩短住院时间, 降低再入院率和死亡率。严华[9]等对212例患者根据天气，夏天多在早晚，冬季为中午前后，温度相对适宜，选择平坦的场地，如：休闲广场、人少的马路步行道等进行步行训练，经过6个月的随访，患者总再次住院例次和因心血管疾病再次住院比率明显低于对照组，与运动训练前及对照组组比较静息心率明显下降，6min步行距离和左心室射血分数（LVEF）显著增加，再次说明了步行训练对于心衰患者的心脏功能康复是有效并安全的。综上所述，研究表明，步行训练对于心衰患者结果稳定、重复性好。
4．2．3 分级运动训练
近年来已有许多研究表明运动训练可以改善心衰患者的运动耐量和生活质量,并且已被许多指南推荐为心衰病情稳定患者的干预方法[10]。针对心衰提出的多种运动方案，治疗的对象也由原来的只对心功能Ⅱ级和Ⅲ级的心衰患者进行运动康复治疗转对于心功能Ⅳ级重症患者的早期介入康复运动。潘德茂[11]参考6分钟步行运动试验对34例心衰患者提出分级运动方案：心功能Ⅳ级的患者在病情稳定后立即开始被动运动，活动肩、肘、膝各关节，每次5~10min，1~2次/d。帮助下床坐沙发或直背椅，开始10~30min，1~2次/d，逐步增加时间。帮助下床吃饭、洗脸。能量级(METS)为1~2.5。心功能Ⅲ级的患者床边站立，室内缓慢步行，室内步行100米/次，2次d，自行更衣，坐位大便，温水澡等。能量级为2.5~4。心功能Ⅱ级的患者在走廊边步行500米/次，2次/d，上一层楼梯，2次/d，能自行坐位大便，站位沐浴和步行1000米/次，2次/d，或骑自行车15min，2次/d，可行太极拳、健身操等一般娱乐活动。能量级为4~6。结果对改善患者的临床症状有良好作用。周慧[12]的研究发现92例心衰患者在接受分级活动前生活质量均受疾病影响，而在接受分级活动半年后，生活质量较对照组有明显提高，6 min步行距离增加，进一步证实了分级运动的安全性和有效性。
4．2．4 间断运动训练
由于大部分心衰患者不能参加长期运动锻炼，但可能从间断运动锻炼中获益[3]。 Meyer[13]认为间断性运动训练可以使患者承受较高强度，可以获得更好的训练效应。间断运动对于早期运动计划是最安全有效的，笔者通过一组心功能Ⅳ级的重度心衰患者在常规的药物治疗下，在康复医生的协助下，从入院第一天开始进行间断性运动训练，运动以床上深呼吸放松训练、活动肩、肘、关节、翻身、渐次由床上被动运动，坐起，活动四肢关节，室内慢走，到增加步行的距离与时间及上下楼梯，追踪观察1年，发现间断运动对患者的生活自理能力强于绝对卧床的对照组，且平均住院日、平均住院花费均较对照组降低，1年内心衰再发率低于对照组。另一个研究组[14]选择了60例心功能Ⅳ级的心衰患者根据病情实施分级间歇性运动康复，指导患者从低运动量开始，循序渐进地缓慢增加运动强度，根据患者症状和耐受情况逐渐递增时间及频率，自主完成床上吃饭、洗漱，直至生活完全自理。结果该组患者均顺利完成运动疗法，无严重心律失常、低血压等出现，达到了早下床、早活动、早出院的目的，增强了患者的活动能力，提高了生活质量，通过间断性运动训练增加了每搏输出量及心排出量，提高了心脏储备功能；促进骨骼肌血液循环，改善有氧代谢，同时患者还可以在深呼吸放松训练中通气功能获益，因为这些运动可以降低辅助肌的依赖性及相关的较高氧耗[15] 。
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4．3 运动康复程序
运动程序分为三个阶段进行，早期间断运动, 在这一阶段建议起始水平为低至中度(VO2max的25%-60%)的运动量, 能在代谢运动测试下进行则更优[16]。一般认为，20%-39% 以及40%一60%的VO2max运动量分别为轻度和中度，即对于中年人(40一64岁)分别相当于2.0一3.9METs和4.0一5.9METs, 而对于老年人(65一79岁)相当于1.6一3.1METs和3.2一4.7METs。日常活动如弹奏乐器每小时的运动量为2.0-2.5METs，步行(速度3km／h)的每小时运动量为2.5METs, 速度为5 km／h则为3.5 METs， 速度为6.5km／h则为4.5 METs，而有氧健身操每小时的运动量为6.0 METs。患者可根据自己的习惯和兴趣作出选择。在这一阶段中，需要对心衰患者进行严密的症状及体征监测，注意有无运动后低血压、心律失常、心绞痛和呼吸困难, 应预先准备好全套心肺复苏设备。在完成期早期运动锻炼后, 心衰患者可进入第2期, 重新测定VO2max。中等强度的运动计划, 起始量为新的VO2max的60%左右, 且随着患者的耐受增强可从每周3次, 每次20min延长到40min。这一阶段可持续4至8周, 每4周评定一次VO2max。这一阶段的运动锻炼仍应在监测的环境中进行。如果患者成功的完成了早期和第2期运动计划, 而不出现任何负面事件, 则可给予其继续的第3期家庭运动计划，此时运动可个人独立完成。Belardineli等[17]对患者进行为期8周、每周3次的锻炼, 运动量为VO2max的60%, 此后改为每周2次, 为期1年, 结果表明能降低心衰发病率和死亡率。
4．4 运动康复观察指标
(1)临床心功能，以NYHA心功能分级进行评价；(2)心功能评定,于入院时、出院前和随访一年时分别行心脏彩超检测，使用超声心动仪测定左室射血分数(LV EF)、左室舒张末径(LVDEd)、左室收缩末径(LVSEd)、左房内径(LAd)、E∕A比值和心肌重量指数(LVMI)；(3)运动贮量[代谢当量(METS)],以步行测验和日常活动能力换算评价；(4)进行6m in步行试验,记录步行的距离、运动前后的呼吸、血压、心率和临床症状，疲劳程度按自感劳累分级(RPE)十级表评分；(5)生活质量评定,采用Barthel指数[18]来测评患者日常生活自理能力或按明尼苏达心衰问卷[19]评定患者运动康复前后的生活质量情况。
4．5 运动康复注意事项
在采用运动康复治疗之前应该进行详细的心肺功能和药物治疗的评定。活动时应强调动静结合、量力而行，不要做过份低头弯腰的动作，不要做大幅度的快速动作[20]，不可引起不适或症状加重，禁忌剧烈运动，并要有恰当的准备和结束活动。活动必须循序渐进，并要考虑环境因素对活动量的影响，包括气温、温度、场地、衣着等。避免在过热(＞27℃或过冷＜-8℃)时训练。治疗时应有恰当的医学监护，出现疲劳、心悸、呼吸困难以及其它症状时应暂停活动，查明原因。严格掌握运动康复治疗的适应证，特别注意排除不稳定的心脏患者。运动康复治疗只能作为综合治疗的一部分，不要轻易撤除药物治疗。心衰患者的运动康复计划原则是一种调整的渐进性的运动计划，每30s 的周期内运动负荷为0.2-0.4 代谢当量。运动耐力差的患者的持续性检测不应超过一两个代谢当量每3 min。运动终止的标准与传统的心脏患者标准一致。在运动过程中应密切关注与心衰相关的症状如呼吸障碍、虚弱、异常的血压反应、低血压等。不太复杂的运动评估如6 min步行试验可以用于评估运动耐力，监测治疗过程的进展。
综上所述，国内外的研究提示,对于心衰患者采取适度的运动康复方案是安全、有效的，并且在规范药物治疗的基础上结合运动康复治疗可以显著地改善心衰患者的临床症状,改善心脏功能,提高运动贮量, 提高生活质量，同时减少并发症的发生，缩短住院时间，减少再入院率和死亡率,使病人能够早日回归家庭，回归社会，获得较大的经济和社会效益，应予推广，并进一步探讨。当然，目前心衰的运动康复方案仍处于多元化的阶段，制定简单、易行、安全和重复性好的标准化活动方案是以后的研究重点。
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论文作者:黄春燕* 刘晓露
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第08期
论文发表时间:2019/10/15
标签：心衰论文; 患者论文; 功能论文; 生活质量论文; 心脏论文; 骨骼肌论文; 症状论文; 《中西医结合护理》2019年第08期论文;