（江苏省南通市第二人民医院 江苏 南通 226002）
【关键词】 骨髓细胞形态学；质量控制；要素分析
【中图分类号】R446 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）35-0382-02
近年来，随着检验医学在血液骨髓疾病方面的研究发展，实验室检查除普通的瑞氏染色骨髓细胞学检查，还有活组织切片组织化学染色、免疫学、遗传学、分子生物学检查，并运用了组织培养、活体染色、相差显微镜、荧光显微镜、电子显微镜，同位素及流式细胞等新技术，但最基础也是最经典的细胞 形态学检查仍然无法被取代，它既可以为病情提供诊断或重要线索，也可为其他检查提供思路［1］，由于形态学检验主要依靠检验人员的主观识别与判断，检验人员对骨髓细胞各阶段形态特点及标准的把握，对疾病发生、发展过程中骨髓细胞特点的掌握，均不同程度地影响检验人员辨别细胞的能力，影响骨髓细胞形态学检验的结论。同时，取材、制片、染色等环节均是影响骨髓细胞形态学检验质量控制的重要因素。
1.建立形态学检验人员评价准入制度。
1.1 骨髓细胞形态学检验技术是多学科联合的高要求的检验技术，从业检验人员应具有较高的专业素质。目前，各基层医院骨髓细胞形态学检验专职人员相对较少，一些年轻同志刚接触或经验不足，而细胞形态学检查具有专业性和经验性强的特点，要求具有较深厚的形态学检验水平、全面的临床与血液学及有关边缘学科的知识。为此，各类医院检验科都应该设立专门的形态学检查部门，配备专职人员，普及血细胞形态学知识，不断提高检验人员业务水平。从事骨髓细胞形态学检验的人员一般应由中级以上人员担任，上岗前应接受正规进修培训，并通过专业考核与评价才能从事此项工作。
1.2 高素质检验从业人员的持续培养[2]。经过考核评价准入的骨髓细胞形态学检查人员，还应在检验实践过程中，不断培训、持续学习，遇到疑难病例，要多与同行相互讨论、结合组织化学染色和临床信息综合判断，必要时向专家请教，不断总结经验，扩大实践和临床知识，保证结果的准确和可靠性。而实验室内部对疑难细胞涂片的讨论学习，检验人员的定期培训和考核以及积极参加骨髓读片会诊会，也是提高实验室检验水平，强化检验人员综合素质，统一实验室诊断标准的必要方法和手段。因此，检验人员扎实的理论基础和长期工作经验的积累，是提高骨髓细胞形态学诊断水平、加强质量控制的重要保证。
2.取材制片的处理要规范。
2.1 骨髓涂片的制备要标准
由血液科医生经髂骨或胸骨抽取骨髓液0.2～1.0ml，不宜少于0.2ml，因为抽取量太少不易抽取到骨髓小粒和巨核细胞，而达不到细胞学检验的要求。骨髓液易于凝固，一旦成功抽取要立即涂片。先置骨髓液于清洁玻片的一端，使玻片倾斜15度角，让骨髓较稀的部份向下流动，取沉渣的部分制作标准涂片6张备用。如骨髓被外周血稀释，则应重新穿剌，否则各系统各阶段细胞的分类比例将会改变，达不到骨髓细胞分析的目的。骨髓涂片应尽快干燥，如温度低或湿度大时同样可将骨髓片在空中来回晃动。此过程也切忌用火烤干，否则细胞固缩变形，影响细胞观察。
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2.2 严格标本的管理
标本要对号入座，待骨髓片充分干燥后，及时用铅笔在骨髓血膜的头部标注患者个人信息，包括患者姓名、B（血片）或M（骨髓）字样、及日期，严防患者之间的标本出现差错，产生严重的医疗差错，这是保证检验质量的必要的前提条件。
3.骨髓涂片染色方法应统一、及时
由于新鲜骨髓片易着色，标本久置后染色效果欠佳，为充分保证标本的染色质量，便于细胞形态的辩认，需及时进行涂片染色。要统一标本染色方法，标准提倡使用国际血液学标准化委员会推荐的Romanowsky染色法、Wright、Giemsa染色或Wright-Giemsa混合染色法，严格按标准化程序进行染色。一些快速和改良染色方法及其染色液对检查细胞形态不一定适用。合格的骨髓涂片对形态学检验结果至关重要，尤其是制片、染色的标准化,才能逐步做到细胞形态辨认上的尺度统一［3］。
4.掌握特征严格分类，规范操作规程
骨髓细胞各系、各阶段的形态学特征 (标准)和血液病细胞形态学诊断标准,应严格按照血(骨髓)细胞名称及其形态学标准对细胞进行分类。依据第四版《全国临床检验操作规程》中所载的骨髓象各阶段细胞的形态特征进行分类，以FAB 协作组关于白血病分型诊断标准、张之南等编写的《血液病诊断标准及疗效》［4］进行诊断。要严格按照各系统、各阶段细胞形态学特征进行分类，结合临床资料进行综合分析。先用低倍镜观察浏览全片，对骨髓片的大致情况有个初步了解，然后选择骨髓片体尾交界处细胞分布均匀的区域进行油镜镜检、分类，可使用专业计数器，防止误计，减少人为影响因素。
5.结合临床症状与诊断，加强与临床的沟通与交流
除了了解骨髓申请单上的患者资料外，尽可能地了解患者更多的临床体征和检查结果，如血细胞三系减少伴脾肿大，无明显形态学改变，考虑脾功能亢进，脾不大时再考虑再生障碍性贫血等等。临床上脾肿大、淋巴结肿大、紫癜、骨痛和发热等体征对于形态学诊断的参考意义均很大。在出具检验报告时，应全面了解血细胞形态学特征，了解疾病可能引起的血液细胞和骨髓细胞数量与质量的改变，结合临床进行全面的综合分析判断，对于特殊病例应该由多人阅片，充分研究讨论，必要时请会诊。出报告前应当由经验丰富的上级检验师复核把关，防止差错，以提高报告准确率。
6.建立骨髓细胞形态复核和标本保存制度
严格骨髓细胞形态复核，保证检验结果的准确性。为便于后期的复核，骨髓检验申请单和标本均需要进行妥善保存，置于阴晾、干燥处保存，骨髓涂片和外周血涂片检验后都应贴上标签，对患者的一般资料，病案内容，诊断结论、编号等保存备案，以备查证和外送会诊。便于今后查阅患者资料以及在温习旧片中反复观察和推敲，积累经验。同时建立回访制度，加强临床随访，检验结果及时与临床进行印证，以便找出自己不足的地方，不断总结经验，提高骨髓细胞形态学的诊断水平。
7.结论
骨髓细胞形态学检验一直是血液病及临床疑难病症诊断治疗的经典、便捷、重要的检查方法， 采取严格的质量控制手段是全面质量管理的重要环节，是保证检验结果准确、及时、有效的基础［5］。通过骨髓细胞形态学检验人员的严格培训、评价准入以及检验过程的标准化质量控制，从而对骨髓内各阶段血液细胞形态进行深入细致的观察、分类，了解正常与病理状态下血液病细胞的生长，活跃状态，代谢过程及功能特征，对血液系统疾病的确诊、分型、疗效、预后及骨髓移植造血功能的恢复判断有着极其重要的意义。
【参考文献】
[1]胡青，郑霞，汪华，童红斌.骨髓细胞形态学检查中的全面质量管理 [J].实用医技杂志，2007，14(9).3969.
[2]朱伟，许文荣.血细胞形态学质量控制[J].临床检验杂志，2008， 26(1):1.
[3]向环英，马增煌，邓建平.骨髓细胞学分析前质量控制的影响因素与对策[J].国际检验医学杂志，2013，34(5):636-637.
[4]张之南.血液病诊断标准及疗效[M].北京：科学技术出版社，2007：8.
[5]刘广印，张丽霞，李荣利，孙峰.372例骨髓细胞形态学诊断结果分析[J].国际检验医学杂志，2015，36(5).657.
论文作者:任建兵,戴世荣,邱谷
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第35期
论文发表时间:2017/1/5
标签：骨髓论文; 形态学论文; 细胞论文; 涂片论文; 人员论文; 标本论文; 质量控制论文; 《医药前沿》2016年12月第35期论文;