何菊芳 李静 陈碧琦
【摘 要】 目的 观察戊酸雌二醇联合药物终止10～14孕周妊娠中的临床作用，为临床应用提供依据。方法 选取2010 年1月—2014年10月，64例在本院行药物终止妊娠的10～14周孕期女性。研究组33例，对照组31例。对照组常规用药，研究组在对照组的基础上，服用米非司酮的同时加服戊酸雌二醇。观察两组的开始出血时间，总产程，出血量。结果 研究组的产时出血量明显少于对照组；两组的总产程、出血量，存在差异。结论 戊酸雌二醇联合药物终止妊娠的过程中能有效减少阴道出血量，缩短产程。
【关键词】 戊酸雌二醇； 孕10～14周； 药物流产； 出血量； 产程
米非司酮联合米索前列醇的临床应用得到拓展[1]，已用于终止中期妊娠。因孕 10～14 周妊娠的生理特点，药物流产易发生胎物残留、产时大出血及产后出血时间长[2.3]，给患者带来心理负担。雌性激素能提高催产素的敏感性，戊酸雌二醇属于雌激素类药物，临床中药物流产联用戊酸雌二醇，观察研究对流产率、减少阴道出血量的影响。
资料与方法
1．临床资料 64 例妊娠女性，年龄 20～35 岁，孕期 10～14 周，未在哺乳期，无妊娠相关合并症及并发症。对照组 31 例，研究组 33 例，两组生育史基本无差异。B 超检查提示：胚胎与孕龄相符，发育正常；各项相关检查正常(生命体征，心肺听诊、妇科专科检查、血常规、血生化、血 HCG、心电图)；无用药禁忌症，无药物、食物过敏史，无胃病史，服药后无呕吐及腹泻症状，近未用与激素相关的药物；有终止妊娠诉求，且符合伦理及国家政策，依从性好。分娩方式有剖宫产、自然分娩及引产。一般情况如下致。
2．药物 米非司酮（湖北葛店人福药业有限责任公司，规格：25mg/片）；米索前列醇（湖北葛店人福药业有限责任公司，规格：0.2mg/片）；戊酸雌二醇片（拜耳医药有限公司，规格：1mg/片）。
3．方法 对照组口服米非司酮 75mg Q12h×2d，服药前后 2h 内禁食，禁水；48h 后口服米索前列醇 0.6mg。研究组在对照组的基础上，服用米非司酮的同时加服戊酸雌二醇 2mg。
4．判断标准 。
4.1 成功 胎物完全排除或有残留后行清宫术均认为成功或有效。
4.1.1 完全流产：用米索后排出胎物，产后24小时B超检查，宫腔内见强回声光团，直径<8mm，少量宫腔积液均视为视完全流产，B超提示宫内有强光团的回声，>10mm,给予无痛清宫术，根据宫内组织病检提示，无胚胎，胎盘或绒毛残留者。【7，8】
4.1.2 不全流产：胎物排除后发生大出血行手术干预，病检提示有胎物组织，产后24小时B超提示：宫腔内强回声光团直径大于10mm，清宫后送病检，与妊娠相关的病理组织。
4.2 失败
用米索累计剂量达2mg,24小时后仍未见胎物组织排出者，阴道有或无出血，宫缩停止，改用其它办法
4.3 立即清宫指征
胎物排出有活动性出血，半小时内出血量大于100ml。
4.3.1 药物流产失败后的处理
药流后失败且胚胎死亡的患者可根据孕周采用负压吸宫术、水囊引产，无痛钳刮术或海藻棒强行扩张宫颈，cook球囊扩张宫颈后引产等方法终止妊娠。或将药物重复使用一次。
5．统计学方法 数据采用 SPSS6.0 统计分析，单因素分析计量资料用 t 检验，计数资料用 x2检验，其余非参数检验，P<0.05 具有统计学意义。
服药后的相关处理
1．严密观察服药后的症状及体征 胎物未排除者，24h后加用米索前列醇 0.6mg，直至胚胎及附属物排出，米索前列醇累计总剂量<2mg。胎物未排除，宫缩停止，无阴道流血，流产失败，改用其他办法。［4］若发生阴道大出血>100ml，立即手术干预。产后24h，B超检查，根据情况，必要时给予清宫术。
2．时间 观察服用药物后至腹痛（临产）开始时间；腹痛开始至胚胎及附属物排出时间（总产程）。
3．出血量 流产过程中的出血量；产后24h出血量。
结 果
1．流产率比较 对照组不完全流产的12中，4例宫内有组织残留或大出血，给予钳夹或清宫术；8例产后24小时B超检查，提示宫内有异常回声，行清宫术。研究组不完全流产的12中，5例因胎物组织滞留宫腔会阴道出血量多，立即给予清宫术；7例产后24小时B超检查，提示宫内有异常回声，给予清宫术。两组流产对比无意义。
讨 论
1．孕 10～14 周妊娠的生理特点 胎儿骨质已生长，胎盘逐渐形成， 胎盘逐步取代机体的内分泌功能，体内的雌激素浓度较孕激素低，雌性作用相对弱雌三醇为主[5]；孕激素对子宫的松弛作用较强，降低促进子宫收缩的药物的敏感性。子宫肌层组织增厚，对内、外源性促进宫缩物质反应差，且宫颈组织坚硬不易扩张，子宫自身催产素及催产索受体浓度很少。诱发宫缩 PDE2 和 PGF2 的相对低[6]，故中孕引产时需要的外源性催产素量明显增加。中期妊娠时宫颈组织坚硬、不易成熟、宫口闭合严密，给终止妊娠带来一定的困难。早期行钳刮术时易损伤，如宫缩过强，胎儿可能从阴道后穹窿排出[7]。
2．药物终止中期妊娠 既往终止孕 10～14 周的患者，通常是水囊引产，或羊膜腔内注射引产术，甚至孕周更大些后引产。此阶段胎儿有骨质生长，人流很困难，此阶段羊水少，利凡诺引产难以成功，在不同程度的增加患者的思想压力及精神痛苦，发生严重并发症时。严重的胎物残留导致终生不孕，给患者及家庭带来莫大的损失。米索前列醇化学性质相对稳定，安全剂量大，可反复用药。早在 1987 年，Urquban 等研究，米非司酮配伍米索前列醇可终止中期妊娠，但对其效果及未给出意见。上海市 24 家医院曾经仔细研究2007 例孕周 l0～16 周，需要终止妊娠的患者，使用药物流产的办法服用药物，90.7％的患者在 24h 内流产成功，出血少，安全有效。[8-10]
3．戊酸雌二醇联合药物终止妊娠 10～14 周的临床效果 流产成功率 两组比较无差异。两组达到满意的效果，与国内学者报道的成功率相符。
阴道出血的时间 两组服用米非司酮司酮后出血的时间比较没有明显变化，服用米非司酮后出血的时间比较比较有很大的差别，服用雌激素组的出血时间相对提前。
本研究针对中期妊娠的患者加用戊酸雌二醇，以促进机体对催产素的敏感性，加速临产的发动，促进宫缩，能否减少产后出血，提高完全流产率；戊酸雌二醇可以促进子宫内膜修复，减少出血。戊酸雌二醇联合米非司酮配伍米米索前列醇终止妊娠 10～14 周的有效的，成功率高达 96％。较单用米非司酮配伍米索前列醇能够有效的促进临产，缩短产程，减少产时流血量。
本研究病例较少，米非司酮没有批准用于终止 10～14 周妊娠，药物剂量未纳入药典，还需要进一步临床证实。禁忌证较多[11-13]。
参考文献
[1]邵庆翔.米非司酮及配伍前列腺素应用于终止早孕的药代动力学.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(10):581-583.
[2]Hassan M F．Soluble fms-like tyrosine kinase-1 and vascular endothelialgrowth factor：Novel markers for unexplained early recurrent pregnancyloss[J]．Asian Pacific Joumal of Reproduction,2014,3(1):30—34.
[3]Wada Y Ozaki H，Abe N，et a1．Role of vascular endothelial growth factor in maintenance of pregnancy in mi ce[J]．End ocfinology,2013, 154(2):900-910.
[4]王桂秋.米非司酮配伍米索前列醇终止9周内妊娠176例分析.河南外科学杂志20l0,16(1)：96—97．
[5]房红英,郑翠萍.米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引产研究．中华现代妇产科学杂志，2005:2(6)：548
[6]Hassan M F．Soluble fms-like tyrosine kinase-1 and vascular endothelialgrowth factor：Novel markers for unexplained early recurrent pregnancyloss[J]．Asian Pacific Joumal of Reproduction，2014，3(1)：30—34
[7]罗晓青．米非司酮对胎盘的影响．实用妇产科杂志，2000，16(5)：254．
[8]郭晓丹．米非司酮配伍不同途径应用米索前列醇终止妊娠的效果观察．天津药学，2010，22(1)：45～46．
[9]陈萍，胡玉红，陈磊，等．VEGF和ANG．1、2在米非司酮药物流产后出血绒毛蜕膜组织中的表达及意义．黑龙江医药科学，2013，36卷5期：28．31
[10]陈冬梅．米非司酮配伍米索前列醇在中期引产应用的临床效果．海南医学院学报，20lO，16(3)：344～345．
[11]李荣霞，彭秀晴， 刘志霞．米索前列醇不同给药途径用于孕13一19周中期引产的效果观察．现代中西医结合杂志20lO，19(23)：2907～2908 ?
[12]刘文兰，林菲，郑少珍．米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠8一14周的临床分析．中国现代药物应用，2010，4(16)：113一114．
[13]陈咏梅 中期妊娠应用米非司酮配伍米索前列醇引产80例临床分析《按摩与康复医学》2013；2(20):265
论文作者:何菊芳,李静,陈碧琦
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/14
标签：戊酸论文; 前列论文; 药物论文; 清宫论文; 阴道论文; 产后论文; 组织论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期论文;