（眉山市中医医院 四川眉山 620010）
【摘要】目的：探讨电子护理病历填写不完整的原因，提高护理病历书写质量。方法：成立品管圈活动小组，确立“降低电子护理病历不完整率”为活动主题。检查对象为52份在架病历，53份出院病历，对这些病历的体温单、医嘱单、入院护理评估单、转入护理评估单、健康教育实施评价表、通用护理记录单等进行检查。结果：（1）有形成果：电子护理病历不完整率由实施前的28.5%降至10%；（2）无形成果:通过这次活动提升了我科凝聚力和竞争力，通过制定护理运行病历完整性检查登记本，及时回馈检查情况，不断改进，提高了护理文件书写质量。
【关键词】品管圈；电子护理病历；书写质量
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）20-0282-02
电子病历时电子化的医疗记录，是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录[1]。电子护理病历是电子病历的重要主成部分，是护理人员记录患者病情、治疗、护理的原始资料，主要包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、评估表等项目。其不完整性指表格及记录单漏项、书写不规范、错别字、生命体征绘制不符、护理记录不连贯、医护记录不一致等。针对这些问题，我科室创建了“颈卫圈”，对电子护理病历存在的问题，运用品管圈手法和理论开展活动，目前得到明显改善，现报告如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
我科共有护理人员10人，平均年龄26.8岁，平均工作年限5.8年，本科3人，大专5人，中专2人。活动前抽取52份在架病历，53份出院病历进行检查。
1.2 品管圈运用程序与方法
1.2.1品管圈小组由1名圈长，1名辅导员（由护士长担任），8名全员组成。圈名为“颈卫圈”。颈卫圈意义：颈：颈椎病专科；卫：守卫保护，体现保卫颈椎病的重要性。圈徽：中心是以传统八卦图为形，体现了中医特色，图像中心由两个头像组成，表达以患者为中心的护理理念。
1.2.2确定主题 全体圈员就针对科室问题，提出了5个需要改善的问题，通过医院重视程度、重要性、本期达成性，圈能力进行了投票并评分，选出本次品管圈活动主题为降低电子护理病历不完整率。
1.2.3拟定活动计划表 利用品管圈工具甘特图拟定活动计划表，决定活动日期、工作分配，要求圈员按照计划表认真履行自己职责。
1.2.4现在把握 2016年3月19日到4月1日，随机抽取52份在架病历和53份出院病历进行收集和数据分析。根据《四川省护理文件书写质量评价标准》每日进行电子护理病历检查。不合格份数共30份，其中体温单10份，占33.3%；入院护理评估单9份，占30%；健康教育实施评价表4份，占13.35%；通用护理记录单3份，占10%；各种告知书2份，占6.69%；血糖监测记录单1份，占3.33%；其他各种评估表1份，占3.33%；医嘱单0份，占0%；转入护理评估单0份，占0%。结论：不完整率=不完整份数/检查总份数*100%=28.5%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆利用柏拉图进行数据分析：
1.2.5目标设定 根据圈员的圈能力计算出平均值为82.2%，目标值=现状值-（现状值*改善重点*圈能力）=10.5%，改善幅度=（改善前-改善后）/改善前=63.2%。
1.2.6要因分析 全体全员集思广益，从人员、管理、设备、环境四方面进行分析，得出电子护理病历填写不完整的主要原因为：业务不熟悉，培训少，无考核机制，内容未及时更新，漏洞。根据这些问题，我们进行了为期半个月的真因验证，根据真因验证绘制了柏拉图，并根据80/20法则，得出最主要的原因为：无考核机制，业务不熟悉，内容未及时更新。
1.2.7对策拟定与实施 根据真因根据头脑风暴的方法进行讨论，列出改善对策。全体圈员就提出的每一项目，根据可行性、经济性、效益性进行对策拟定。评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共10人，总分150分，以80/20法则140分以上为实施对策，共选出3个对策。对策一：建立质量考核机制。（1）对电子病历实行全程监控。责任组长每日对新入院、手术患者、监测要求的护理文件进行检查；护士长每周检查一次，发现护理文件书写有问题是及时进行记录，对存在的问题落实到个人。（2）建立手工签名责任制，每位护士在打印病历前要对所有记录进行审阅，确认无误后方可打印。（3）建立电子签名责任制。每位护士需要对书写记录进行审阅，确认无误后再签名；每次书写前需查看上一次记录，互相督导，以确保记录内容连续性。（4）将护理文件书写质量作为考核内容之一，结果与月末绩效挂钩。（5）护士长对出院病历进行最终把控，进行复查签名后方可归档。对策二：加强电子护理病历相关培训，增强法律意识。（1）低年资护士由于工作经验少，对于具体操作不熟悉不规范。（2）对护理病历不重视。（3）护士法律意识淡薄，对护理病历不重视。（4）加强护士基础知识及专科理论知识的学习，提高护士素质，以提高护士客观、真实及收集病人资料的能力，从而使记录护理的病历既实事求是，又能简明扼要，重点突出，防范因护理病历而引发纠纷。对策三：规范专科电子病历护理病历书写标准。（1）建立专科电子护理文书书写一览表。（2）建立电子病历打印一览表。（3）建立常见问题一览表。（4）专人负责对电子护理模版内容每月检查一次，每月搜集护士的意见，并根据意见及时修改电子护理模版。
1.2.8效果评价
1.2.8.1有形成果 统计2016年6月护理病历120份（运行病历60份，出院病历120份），观察并记录没分病历填写不完整的情况，存在不完整的份数有12份，不完整率为10%。与之前相比降幅18.5%。
1.2.8.2无形成果 通过评价法计算得出的无形成果，通过品管圈活动能更好地发挥护士的解决问题能力、沟通协调能力和团队凝聚力。
1.2.9标准化 效果确认后将改善后的流程加以标准化，通过本期的品管圈活动，制定新的工作流程。
2.总结与体会
护理病历是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载患者治疗护理的过程，反映了患者病情的演变，同时护理病历也是医疗诉讼中最重要的证据之一[2]。如发生医疗纠纷或患者涉嫌刑事案件时，完整可靠的护理记录时重要的法律证据或线索[3]通过这次活动提升了我科凝聚力和竞争力，通过制定护理运行病历完整性检查登记本，及时回馈检查情况，不断改进，提高了护理文件书写质量。
【参考文献】
[1]麻燕莲，腾振蕊，韦春妹.品管圈活动对降低电子护理病历缺陷率的效果观察[J].2014,1（9）：12-15.
[2]汪淼，郑美真，林赛莲.重新制度护理病历质量评分标准强化护理病历质量控制[J].护理学报，2006,13（12）：64-66.
[3]李小寒，尚少梅.基础护理学[M]北京：人民卫生出版社，2012,8:498-499.
论文作者:马长红,刘丹,郭勤霞
论文发表刊物:《心理医生》2017年20期
论文发表时间:2017/9/1
标签：病历论文; 电子论文; 不完整论文; 品管论文; 护士论文; 患者论文; 对策论文; 《心理医生》2017年20期论文;