郑州大学附属郑州中心医院肝胆胰外科 郑州 450007
摘 要 目的 观察经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）在老年急性重症胆管炎中的治疗效果。 方法 回顾分析2013年01月到2015年05月在我院行PTCD治疗的35例老年急性重症胆管炎患者的临床资料，观察临床治疗效果。结果 35例PTCD的老年急性重症胆管炎患者均穿刺置管成功，全部获得有效胆管引流，引流 12 ～36 h 后腹痛明显减轻，体温逐渐降至正常。术后胆道出血 2 例，胆漏 1 例，无导管脱落、胆管阻塞、气胸、血胸等并发症及死亡病例。结论 对难以耐受手术的老年急性重症胆管炎患者，PTCD 是一种可靠、安全、有效、微创的治疗方法。
关键词: 经皮肝穿刺胆道引流术; 急性重症胆管炎; 老年
Observation of treatment effect of percutaneous transhepatic biliary drainage on acute severe cholangitis
Liang Zhanqiang, Li Xuemin, Wang Zhongzhen, Duan Xibin
Yang Pengsheng
(Department of hepatopanceatobiliary，Zhengzhou surgery Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Zhengzhou 450007 China?)
ABSTRACT Objective: To observe the treatment effect of percutaneous transhepatic cholangio drainage (PTCD) on acute
severe cholangitis in the elderly patients under guidance of Color Doppler-ultrasound. Methods: In our hospital, 55 cases of elderly patients with acute severe cholangitis were treated with PTCD and their clinical treatment results were analyzed. Results: All the cases succeeded in puncture and catheterization, and got effective biliary drainage. After 12 to 36 hours all of the abdominal pain was relieved, and all of the body temperature gradually returned to normal. Among them, 2 cases were biliary tract hemorrhage, 1 case was bile leakage, There were no catheter shedding, bile duct obstruction, pneumothorax, hemothorax, complications and deaths. Conclusion: PTCD is a safe, reliable, minimally invasive and effective treatment method for the elderly patients with acute severe cholangitis who were difficult to tolerate any operations.
KEY WORDS PTCD; acute severe cholangitis; elderly.
急 性 重 症 胆 管 炎（acute cholangitis of severe type, ACST）是一种临床常见的疾病，该疾病常因胆道梗阻和细菌感染、胆道内压升高、胆血流屏障受损、大量细菌和毒素移位进入血循环、引起以肝胆系统受损为主，合并多个脏器损害的全身严重感染性疾病，具有起病急骤、病情凶险、进展快、易并发感染性休克和多脏器功能衰竭的特点[1]，有学者[2]报道急性重症胆管炎保守治疗死亡率可达100%。特别是老年患者多伴有多种基础疾病，如高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死等等，该类患者对手术治疗的选择有更高的风险，尤其当合并有血小板减少症、凝血功能障碍、腹水、严重肝功能受损、多脏器功能衰竭(multiple organ failure,MOF)时往往失去救治机会，病死率甚至可达100％[3]。我院自2013年05月到2015年05月间收治了55例老年急性重症胆管炎患者，采用彩超引导下经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangio drainage, PTCD） 治疗老年急性重症胆管炎，取得了较好的临床效果，现报告如下:
1.对象与方法
1.1 对象
收集我院自2014 年 1月至 2015 年 5月收治的 55 例老年急性重症胆管炎患者临床资料，其中男 35 例，女 20例 ；年龄 70～ 90 岁，平均年龄（77.0±5.2）岁 ；胆总管结石45例，胰头癌3例，胆囊癌3例，胆总管癌2例，肝癌侵犯胆管2例；发病后8h以内患者住院者 8例，8~24 h 者 21例，25 ~48 h 者15例，49 ~72 h 者 6例，＞ 72 h 者5例。
1.2 诊断标准
住院所有上述患者，除具有右上腹痛、黄疸、发热、血常规白细胞计数升高的部分临床表现外，尚合并感染性休克或具有以下 2 项以上症状 ：①精神症状 ；②脉搏＞ 120次 /min ；③体温＞ 39℃或＜ 36℃；④白细胞计数＞ 20×109/L；⑤胆汁为浑浊脓性且伴有胆管压力升高 ；⑥血培养阳性[4]。
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1.3 临床表现
临床症状伴有右上腹疼痛55 例，寒战且体温≥ 39℃ 45例，体温＜ 36℃ 7例，血清总胆红素＞ 34.2μmol/L 52例，收缩压＜90 mmHg或舒张压＜60 mmHg 26例（47.2%），伴有谵妄、烦躁、嗜睡等精神症状者28例，脉搏＞ 120 次 /min 者 39例，白细胞＞ 20×109/L 35 例，引流脓性胆汁者 47例，血培养阳性43例。
1.4 经皮肝穿刺胆道引流术
患者采取仰卧体位，彩超引导确定肝内胆管扩张的部位，选择最佳穿刺部位，并确定进针方向和深度。原则上选择扩张明显和（或）胆管比较集中、同时距体表最近处的胆管为进针部位，以尽可能缩短穿刺针道，减少肝损伤，进针方向尽可能避开血管[5]。常规皮肤消毒、铺无菌洞巾，1%利多卡因针局部浸润麻醉，在彩超穿刺探头和高分辨率实时超声仪定位的引导下，应用18 G 穿刺针穿入预定胆管，退针芯，可见脓性胆汁溢出，抽取胆汁送检细菌培养及药敏试验，插入导丝，退出穿刺针，顺导丝插入8F猪尾引流管，外接引流袋引流，退出导丝及金属鞘，固定猪尾引流管。如穿刺失败，未能进入肝内胆管，可重新定位穿刺置管，原则上穿刺次数不宜超过 3 次为宜。
2 结果
55例老年患者均穿刺置管成功，均获得充分、有效肝内胆管引流，持续引流 24 ～ 48 h 后患者腹痛明显减轻，体温逐渐恢复至正常。穿刺置管术后引起胆道出血 2 例，均经积极给予止血药物治疗后出血停止 ；术后并发胆漏 1 例，积极充分持续引流后恢复正常 ；无导管脱出、引流管阻塞、气胸及血胸等穿刺置管并发症及死亡病例发生。
55例老年急性重症胆管炎患者经积极行 PTCD治疗，同时给予抗感染、抗休克等治疗后，10天后临床主要体征及症状基本消失，体温恢复、实验室指标恢复正常。
3 讨论
急 性 重 症 胆 管 炎（acute cholangitis of severe type, ACST）由Charcot 于1877 年首次对其作了临床报道， 1959 年Daman 和Reynolds将ACST 作为一个独立疾病，并在 Charcot 三联征的基础上增加低血压、意识障碍，即 Reynolds 五联征。急性重症胆管炎的基本病理改变是感染及胆道的梗阻，因ACST时胆管内压明显增高，使大量细菌毒素移位进入血液，引起败血症、高胆红素血症、氮质血症等等，进而引发中毒性休克、多脏器功能衰竭等严重并发症，所以单纯的抗感染及抗休克治疗在胆道梗阻未能解除达到持续偏高的胆管压力的情况下常常难于奏效，解除胆管的梗阻和控制感染是急性重症胆管炎确诊断后治疗成功的关键所在。
经皮肝穿刺胆管引流术（percutaneous transhepatic cholangio drainage, PTCD）是由Glenn 于1962年在经皮经肝胆道造影（PTC）的基础上改进而来[6]，是目前临床治疗胆道梗阻较常用的治疗方法，目的在于降低梗阻部位以上胆道内增高的压力，降低胆红素，控制胆管的急性感染，改善患者临床症状和肝功能[7]，PTCD引流还作为重度阻塞性黄疸患者的择期手术必要术前准备 ；对于不能切除的胆管恶性肿瘤，PTCD也可做为一种姑息治疗手段； 急性重症胆管炎时梗阻胆管以上的肝内、肝外胆管树呈现病理性扩张状态，在彩超引导下寻找梗阻近端肝内扩张的胆管，临床穿刺的成功率较高，且操作简单，具有创伤小及严重并发症少等特点[8]。因此目前国内、外经皮肝穿刺置管术在胆道外科临床的到广泛引用，PTCD成功地用于急性重症胆管炎的救治，既能充分胆管减压引流，又能控制感染，抢救休克患者，病情稳定后可选择经PTCD引流管行胆道造影检查，进一步明确病变部位和性质，为择期行手术创造条件，从而降低了急诊手术时患者临床病死率。
老年急性重症胆管炎患者，因其手术风险大、围手术期死亡率高，绝大部分患者家属都选择放弃开放手术治疗。目前，随着损伤控制性手术 （damage controlsurgery，DES）的这一手术理论的提出，临床医务工作者逐渐认识到在严重全身炎症反应条件下，可引起患者的内环境紊乱及免疫功能抑制，临床上过早的进行较为复杂的手术，不但不能缓解病情，抢救生命，反而加重机体内环境的不稳定，导致多器官功能不全综合症[9]。因此，老年重症胆管炎患者临床治疗中应首先采用PTCD 损伤控制策略，目的在于早期胆道引流减压，进而控制急性全身炎性反应阶段，为择期手术创造条件。本组病例中的55例老年急性重症胆管炎患者，经积极PTCD治疗，均取得了较好疗效，无导管脱出、引流管阻塞、气胸及血胸等穿刺置管并发症及死亡病例发生。通过本组病例我们总结老年重症胆管炎行 PTCD 有以下优点：①手术操作简便，对于老年病重患者可采用床边彩超 ；②彩超引导穿刺成功率高 ；③可迅速降低胆管压力，疗效好 ；④年老体弱多病患者常可耐受 ；⑤与急诊开腹手术相比，可明显降低紧急手术的病死率 ；⑥早期改善患者临床症状，为择期手术创造条件。
总之，经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）是治疗老年急性重症胆管炎的一种安全的、可行的方法，其临床治疗效果可靠，尤其对于老年急性重症胆管炎患者是一种较好的治疗方法。
参考文献
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[9] 王高生,甘磊磊.老年重症胆管炎外科手术51例诊疗体会[J].中国临床保健杂志,2012,15(6):624-625.
论文作者:梁占强 李学民通讯作者 王忠振 李连涛 段希斌 杨鹏生
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第10期
论文发表时间:2016/9/9
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