（柳州市妇幼保健院重症医学科；545000）
【摘要】目的 探讨和总结法洛氏四联症患者围术期的护理要点。方法 对我院收治的58例TOF术后进行精心细致的护理，(1)预防缺氧发作，维护心功能;(2)做好心理护理;(3)术后除有效的心肺功能监测外，强调血容量的控制，保持出入出量平衡;(4)加强各种管道的护理，重视并发症的预防，早期干预，积极治疗。结果 均痊愈出院。结论 对法洛氏四联症患者围术期采取有针对性的护理措施，可以有效预防缺氧发作及术后并发症的发生，降低死亡率。
【关键词】法洛四联症，根治术，护理
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）12-0033-01
引言：法洛式四联症是右心室漏斗部发育不良，漏斗间隔及壁束左前移，导致室间隔缺损、右心室流出道梗阻、主动脉骑跨和右心室肥厚，是发绀型先天性心脏病中最常见的畸形(约占50%-80% )。1954年，Lille-hei异体交叉循环下成功矫治TOF ;次年，体外循环下根治成功。近年来对于TOF的病理认识、手术方法选择、如何提高远期效果都有一些新的认识，笔者就相关问题进行讨论。
一、临床资料
选取我院2006年到2016年完成656例小儿先天性心脏病手术中的TOF共58例，平均年龄为年龄1～8岁，平均（4.85±7.77）岁，体重5～12kg平均（10.26±1.03）kg均有不同程度的紫绀，生长发育滞后，活动耐力差，喜蹲踞。末梢氧饱和度为54%-90%，血红蛋白82-216g/L， 胸片示心胸比0. 45一o. 67 (o. s7士o. 04，肺动脉发育指数87一223 (152.1 t 37. 3) mm'/m'，左室发育指数19一45( 37. 7土6. 2) ml/mz。单纯法洛氏四联症32例，其中合并动脉导管未闭11例，合并左室流出道狭窄2例，合并主动脉瓣狭窄并关闭不全1例，合并房间隔缺损12例。经手术治疗后57例痊愈出院，术后随访1年,患儿恢复良好。死亡1例，死亡原因: 1例死于肺出血。
二、护理
（一）预防缺氧发作
1.法洛氏四联症患者因肺循环血流量少，情绪激动，尤其是婴幼儿哭闹时肺循环阻力突增，右室流出道的肥厚肌层过度收缩，会突然发生呼吸困难、青紫加重、失去知觉等缺氧症状。针对此种情况，需尽量避免患者情绪激动，必要时使用镇静剂，发绀严重的患儿限制活动量，并保持大便通畅。术前禁食时间不可过长，避免因疼痛或饥饿引起缺氧发作。
2.法洛氏四联症无体肺侧枝循环的患儿，动脉导管对维持肺循环血流非常重要，此时如给高浓度氧气吸人，可导致动脉导管暂时或永久性关闭，引起缺氧发作甚至死亡，因此护理中慎用氧疗。
3.发绀严重患儿不能洗热水浴，因热水浴可使体循环动脉扩张，右向左分流增加，肺血流量减少，导致缺氧发作甚至猝死。
（二）心理护理
法洛氏四联症的大多数患儿有紫绀、杆状指、心功能受损、活动受限，有些患儿曾有缺氧发作史，患儿家属知道本病的危险性，心理压力大，且随着手术日期临近，焦虑程度逐渐升高，护士应重视其家属及患儿的心理疏导，及时接触、沟通，以有效减轻心理负担。护士应告知患儿家属术后使用呼吸机、留置胸管、尿管、动静脉置管等可能出现的不适，让家属及予患儿更多的关爱及抚摸安慰。
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（三）术后护理
1.心功能监护心脏术后重建血液动力学，心脏功能重新调整，需要在良好家属的监测手段和细致的临床观察及护理下度过危险期。本组术毕进人监护室，连接床边心电监护仪，密切观察心率、心律、血压及经皮血氧饱和度，并详细记录时间、动态变化，术后常规床边摄胸片，及时了解肺部情况及术后放置各种插管的位置是否正确。
2.呼吸道的监侧与护理法洛氏四联症患者因术前肺血管发育差，术后肺血流量及肺动脉压力增高，肺小血管在术后短期内难以适应，故气道分泌物增加。加强肺部护理，及时听诊肺部呼吸音，监护期间每日4-8次监测动脉血气分析，血压稳定后给予定时翻身、拍背做肺部物理治疗，应用气管插管连接呼吸机辅助呼吸时，合理调整呼吸机参数，选择合适吸痰管进行气管内及时吸痰，拔除气管插管后给予面罩加压雾化氧气吸人。继续肺部物理治疗，鼓励较大患儿咳嗽，自行排出分泌物，同时指导采用深呼吸、吹气球等措施，使肺扩张。本组3例患儿因痰液钻稠，切口疼痛不敢咳嗽而出现肺不张，予布地奈德等药物加强雾化吸入及翻身拍背的治疗手段，有效恢复肺复张。
3.术后严格控制出入量，法洛氏四联症患儿术后早期必须严格控制出入量，以减轻心脏负担，改善心功能。术后24 h内补液量应根据胸引液及尿量，量出而入，24 h以后按4-2-1公式计算(kg "d)(包括口服)，进食后输液仅仅是为维持输人药物，入量应以口服为主要途径。
4.低心排的监护与护理法洛氏四联症手术后影响右室功能，增加肺动脉瓣返流，原有的心肌收缩力不全和血容量不足等因素均可致术后心排出量降低。本组1例出现低心排症状，表现为低血压、心率快、少尿、肝脏偏大、末梢循环差、四肢湿冷等。我们采取了以下措施(1)增加心肌收缩力。遵医嘱给予多巴胺、米力农、肾上腺素等按 ug/ ( kg . min)静脉微泵，以增加心肌收缩力，患儿心率恢复到正常范围，四肢末梢转暖后，逐渐减量、停药。(2)利尿，观察并记录尿量，如尿量在1 ml/( kg·h)以下，在补足血容量的情况下，使用利尿剂。(3)保暖，温度控制在38一40℃，以防烫伤。
5.胸腔引流的监测与护理法洛氏四联症患儿红细胞增多，血细胞压积高，血浆成分少，凝血因子不足使凝血机制障碍，手术时间较长且术后渗血现象多于其他手术。应密切观察术后胸腔引流液的颜色、性质及量。引流量大时给予多种止血药物联合应用，并保持引流管通畅，防止心包填塞，同时密切观察血压波动。大多数患儿术后2一3d胸腔引流量减少，顺利拔除胸腔引流管。8例患儿为预防术后静脉压偏高引起迟发性心包、胸腔积液，保留胸腔引流管5 d,无心包胸腔积液后拔管。2例胸腔引流液较多，但循环稳定，经密切监测生命体征及引流状况，并保待半卧位，持续引流5d，24h胸腔引流量小于20 ml，颜色成浆液性后拔除引流管。
6.颈内静脉置管的护理选用双腔深静脉留置针经颈内静脉建立静脉通路，术后用无菌巾包裹输液器和留置针接头处，每次静脉推注药物前用0. 2%茂康碘消毒接头处2次，保持管道通畅，避免打折、扭曲、过度牵拉，严防管道脱落引起心脏支持中断，发生危险。每三天更换敷贴或随脏随换。
7.切口观察与护理法洛氏四联症患者长期处于缺氧状态.组织因缺氧代谢水平低，蛋白质合成及组织修复速度慢，切口不易愈合。定期进行切口换药，观察切口两侧皮肤有无波动感及切口有无渗液，保持切口敷料干燥。
参考文献
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广西壮族自治区卫生厅科研课题（合同号：Z2012522）
论文作者:黄莉,廖凤文（通讯作者）
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第12期
论文发表时间:2019/3/11
标签：术后论文; 患儿论文; 四联论文; 胸腔论文; 切口论文; 静脉论文; 肺部论文; 《中国医学人文》2018年第12期论文;