摘要：随着多排（64排以上）螺旋CT机硬件及软件设备的科技发展，CT机扫描速度更快，覆盖范围更广，Z轴分辨率更高，从而使影像空间分辨率、时间分辨率大大提高，进行胸痛三联征螺旋CTA扫描在急诊胸痛患者中应用越来越广泛。随着CT检查的广泛应用，电离辐射的遗传效应及致癌风险也成为业内关注的焦点。在保证图像质量、满足临床诊断要求的前提下，尽量降低受检者所受辐射剂量是影像医学现在发展的热点；如何平衡患者所受辐射剂量与临床检查的必要性之间的关系成为临床越来越重视的问题[1]。
关键词：胸痛病；CTA检查
急性胸痛病因包括心血管源性与非血管源性，胸痛三联征CTA一站式扫描可以明确心血管源性急性胸痛病因包括急性冠脉综合征、急性主动脉综合征和肺栓塞，同时能提供肺部病变、肋骨病变及胸廓病变的影像，一次检查能提供很多临床医师所需要的信息。根据急性胸痛的临床特征和实验室检查结果可以选择合适的CTA检查，若高度怀疑肺栓塞应行肺动脉CTA检查，若高度怀疑主动脉夹层，应行主动脉CTA检查，若高度怀疑急性冠脉综合征应行冠脉CTA。胸痛三联征CTA的最大优势是节省时间，一次检查同时显示肺动脉、冠状动脉、胸主动脉。目前先进的CT机（128层以上）整个扫描时间约5-10分钟[2]。当临床症状不典型和实验室检查无法明确病因时，同时患者胸痛又剧烈凶险，应行胸痛三联征一站式扫描，在一次检查中显示胸主动脉、肺动脉、冠状动脉。多排螺旋CT实现了亚秒螺旋扫描，采用回顾性心电门控，可以显示冠状动脉受累引起的闭塞或狭窄。对于主动脉夹层患者，CTA能清晰地显示破裂口位置，数目、大小及累及范围。而且CTA具有很高的阴性预测值，CTA正常可排除主动脉夹层。对于急性肺动脉栓塞，可清晰显示栓子大小，位置，陈旧与否，肺动脉扩张程度以及并发的肺梗塞及胸腔积液[3]。
随着新技术的研发，采用前瞻性心电门控技术的CTA已经证实可以明显降低放射剂量（＜5msv）[4，5]。研究显示，应用胸痛三联CTA扫描作为筛查工具，可使75％的急性冠状动脉综合征低中危患者避免进一步检查，11％的胸痛患者明确诊断为非冠状动脉病变［6］。1月随访显示，CTA成像表现为无或轻度冠状动脉病变的阴性预测值为99.4％［7］，在急诊患者胸痛的筛查中显示明显优势。同样两项研究认为急诊室胸痛患者使用目前临床应用的回顾性心电图门控64排CTA作为筛查工具［8］，阴性诊断值高，但阳性预测值较低，冠状动脉CT发现异常的患者通常需要再次进行冠状动脉造影，有可能增加患者的医疗费用和导致过度治疗的风险。但是随着高端CT（128层以上）的应用，CTA诊断准确性有了很大提高。
MSCT胸痛三联排查扫描低辐射剂量的研究现状
辐射剂量的影响因素包括管电流、管电压、螺距、扫描范围等。管电流与辐射剂量之间呈线性相关。管电流降低主要影响低对比分辨力，使低对比组织（如脑、肝脏）的图像质量明显下降，而对高对比组织分辨力影响甚小，对高对比的器官（如肺和骨）的影响不明显［9］。保持管电压不变，降低管电流，是目前降低辐射剂量的主要方式之一，目前高端设备都已实现自动管电流技术。螺距增加其他扫描条件不变时，患者接受辐射剂量降低。但螺距加大，层面敏感性曲线增宽，使影像在Z轴的空间分辨率下降，故增加螺距降低辐射剂量在可行性方面受到限制。辐射剂量与管电压的平方呈正比，降低管电压使辐射剂量下降的同时也使X线质量降低，射线穿透力降低、吸收辐射比例增加，导致患者接受辐射量和图像质量之间的平衡关系被破坏，影响图像质量［10］。因此，降低辐射剂量扫描需要合理调节管电压、螺距等，临床检查中需要做出个性化扫描方案。
有效剂量为剂量长度乘积（DLP）与胸部辐射转换因子（0.017）的乘积，单位为mSv，与标准的冠状动脉CTA比，胸痛三联征CTA扫描范围增加1/3以上［11］，所受辐射剂量也因扫描范围增大而有效辐射剂量增加。胸痛三联CTA扫描由于其扫描方式的特殊性（心电门控下扫描）而又有其特殊的降低剂量的方法，即心电门控扫描模式的选择。心电门控扫描模式分为后门控扫描和前门控扫描2种。目前降低MSCT心胸联合造影辐射剂量最有效的方法是前门控扫描。国内外众多学者研究证实前门控心胸联合血管成像，可以在保持图像质量的前提下，有效降低辐射剂量，但是上述研究多基于一些时间分辨率较高的高端CT机器，如DSCT。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆回顾性心电门控扫描采用心电脉冲技术实时调制曝光剂量，心电脉冲窗内为全剂量曝光，窗外为低剂量曝光。后门控胸痛三联排查扫描可以通过降低管电压、优化管电流调节技术窗、降低非曝光心动周期的管电流等方法来降低辐射剂量[12]。但是，前门控是目前降低辐射剂量的最有效的措施，辐射剂量约为后门控的1/5［13］。因此如果患者心律规整，心率<65次/分，使用心电前门控技术，降低辐射剂量。对于心率>65次/分，可根据患者的身高体重指数调整管电压、管电流，从而做到个性化扫描。
胸痛三联CTA检查在临床应用中要严格选择适宜人群，年龄不应低于18岁，一次屏气可达10S以上。由于对比剂的肾毒性同样引起业界关注，而胸痛三联征CTA扫描需要剂量较大，因此对比剂剂量的个性化选择也是发展方向。对比剂剂量=[（右肺动脉峰值时间-主动脉峰值时间）+扫描长度]×注药速度（一般5ml/s），根据患者的心率及身高体重指数调整对比剂团注速率，并结合扫描时间设定对比剂总量，在不影响图像质量前提下，尽量减少对比剂用量。
胸痛三联CTA检查的适应人群为有胸痛症状、仅凭单一无创性检查和临床评估无法明确诊断的中危患者，这是目前胸痛三联征CTA最重要的应用价值。推荐那些有急性胸痛患者使用这项诊断方法，特别是急诊科里被鉴定出有过度到冠状动脉疾病风险的患者，而且也有必要排除掉肺栓塞和主动脉夹层形成。
该项检查技术为患者缩短确诊时间，减少了检查及住院费用，能及时、准确诊断胸痛病因。由于上述血管血液循环时间不同，为了获得高质量的图像，常需采用回顾性心电门控、小螺距、较大剂量对比剂以及大范围扫描，尽量降低有效辐射剂量、减少对比剂总量使该方案更加完美，同样严格检查适应症显得尤为重要，综上所知临床个性化扫描是未来发展方向。
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通讯作者：谢元忠，泰安市中心医院 医学影像部，主任医师，山东省医药科技发展计划支持项目。
论文作者:李常城,张霞,肖艳红,李骥征,谢元忠
论文发表刊物:《健康世界》2016年第19期
论文发表时间:2016/10/25
标签：胸痛论文; 剂量论文; 门控论文; 患者论文; 冠状动脉论文; 主动脉论文; 螺距论文; 《健康世界》2016年第19期论文;