中山大学孙逸仙纪念医院 广州市 510120
【摘 要】目的 探讨完全静脉植入式输液港﹙totally implantable venous access ports，TIVAP）作为头颈恶性肿瘤化疗静脉输液通路的可行性及维护要点，为临床提供参考。方法 对２０１5年１0月～２０１8年1月共30例行输液港植入术的头颈恶性肿瘤化疗患者进行回顾性研究，分析及总结输液港植入围手术期情况及维护要点。结果 全部病例均在术中顺利完成输液港植入。术后中位随访6个月（1～12个月），其中2例因肿瘤晚期患者极度消瘦至输液港座外露拔除，其余患者应用输液港装置化疗中输液顺畅，无渗漏，未发生血栓、导管相关性感染等并发症 结论 全植入式输液港是头颈肿瘤化疗安全、快捷和有效的输液途径，做好输液港置管前、置管中和置管后的相关评估及健康宣教，严格遵守输液港维护的操作规程，才能避免并发症的发生，保证输液港使用安全，使患者顺利完成治疗，促进患者的健康。
【关键词】完全植入式静脉输液港；头颈恶性肿瘤；化疗；护理
完全静脉植入式输液港﹙totally implantable venous access ports，TIVAP）又称植入式中央静脉导管系统，简称输液港，是一种可植入皮下、长期留置在体内的静脉输液装置，现已广泛应用于肿瘤化疗领域，为需要化疗的患者提供了可靠安全的静脉通路〔1〕。TIVAP 由注射座（又称港体）和硅胶导管两部分组成，最大特点是整个输液装置埋植在皮下，感染率非常低，使用年限可长达２０年〔2〕，避免反复静脉穿刺给病人造成的痛苦，保护了外周血管，同时也减轻了护士的工作量，提高了工作效率。头颈恶性肿瘤包括口腔癌、舌癌、扁桃体癌、鼻咽癌、喉及喉咽癌、食道癌等，这些患者手术后大多需要进行放化疗，手术时同时植入输液港，为术后化疗提供可靠安全的静脉通，可减轻患者痛苦及提高生活质量。另输液港经颈内静脉植入由头颈外科医生操作更有优势。输液港植入后，做好输液港的维护，保证输液港使用安全，才能使患者顺利完成治疗，促进患者的健康。我科2015年10月~2018年1月通过对30例头颈恶性肿瘤化疗患者进行输液港的操作及护理，积累了一定的临床经验。现报告如下
1 临床资料与方法
1.1一般资料
本组30例，男21例，女9例，年龄25~78岁，平均年龄63岁，其中口腔癌2例、舌癌1例、扁桃体癌1例、鼻咽癌4例、喉及喉咽癌21例、食道癌1例。6例输液港植入手术前已经进行至少2个疗程的化疗，应外周静脉反复穿刺后输液困难寻求建立输液港通路。
1.2方法
采用贝朗标准型植入式静脉输液港（６.5Ｆ），经培训合格的头颈外科医生在局麻或强化麻下完成手术。胸片Ｘ线检查明确导管尖端位置并记录，证实导管位于上腔静脉与心房交界处，双肺无新发的气胸或积液即可开始使用。由经培训的护士进行输液港的使用及维护。
2 结果
30例在普通手术室顺利进行，全部经颈外静脉一次置管成功。术后X线胸片显示导管尖端位置理想，术后当天即可使用输液港，第1~3天开始化疗，30例均获随访，中位随访6个月（1~12个月），2例因肿瘤晚期合并糖尿病患者营养极度不良，输液港港体外露，经清创封合处理后无改善，最后只能拔除输液港。其余28例应用输液港装置化疗中输液通畅，无渗漏，未发生输液港堵塞、血栓、导管相关性血流感染等并发症。
3 护理
3 .1术前准备
TIVＡＰ术前准备：①推荐术前对拟置管血管作超声检查；②完善术前相关常规检查；③严格评估患者置管部位皮肤情况及重要脏器功能，掌握适应症及禁忌症，④告知手术相关风险（包括患者病情、手术目的和方式）、术中术后注意事项、可能出现的并发症及治疗费用等，签署知情同意书。
3.2术后护理
3.2.1按手术麻醉方式术后常规护理
3.2.2输液港导管末端定位 应立即摄Ｘ 线片，确定导管位置，导管末端位置应位于上腔静脉与右心房连接处，胸部Ｘ线片上可以导管超出右侧主支气管3ｃｍ 或气管隆突下6ｃｍ 范围标准作评判〔3〕
3.2.3 TIVAP使用和维护要点
TIVAP术后患者给予输液港使用手册并详细记录穿刺维护情况，使用和维护应由经培训的护士进行，主要注意点：①严格执行无菌操作。②使用前评估局部有无并发症，触摸TIVAＰ轮廓，检查同侧胸部和颈部静脉是否有血栓、红斑、渗液或漏液等现象。③推荐用２%葡萄糖酸氯己定或高效碘消毒皮肤。④必须使用无损伤蝶形针。无损伤针穿刺后，调整针斜面背对注射座导管锁接口，冲管时应有效地冲刷注射座储液槽残余药液及血液，以免导管阻塞及相关感染发生。⑤抽回血确认通畅，并弃血５ｍｌ；如无回血，采取措施评估TIVＡＰ是否通畅。⑥采用生理盐水脉冲冲管，稀释肝素液正压封管；含安全阀或前端闭合式设计导管用生理盐水冲洗；每次使用后均需冲洗，每个管腔均要冲洗；封管液为１００ IＵ/ｍｌ浓度的肝素盐水，其使用量应掌握在导管容积加延长管容积的２倍。⑦如果连续使用TIVＡＰ，无芯针和透明敷料应每周更换或松脱时随时更换；纱布敷料每隔一日更换或敷料变湿、变脏、松脱时随时更换；输液接头每周更换，遇接头脱落、污染、受损、经接头采集血标本后随时更换。⑧与患者积极沟通交流，重视任何不适主诉；观察液体输注情况，出现输液速度减慢及需变换体位方可顺利输注等现象时应作Ｘ线检查，确定有无导管夹闭综合征发生，以便及早处理。⑨不可使用高压注射泵注射对比剂，或强行冲洗导管（耐高压TIVＡＰ 除外）。⑩治疗间歇期应至少4周冲港1次，以防止发生输液港堵塞和并发症〔4〕
3.3 TIVA常见并发症的观察及处理
3.3.1感染
3.3.1.1 临床表现 TIVＡＰ使用中感染包括局部皮肤、囊袋感染和导管感染。使用中出现穿刺点红肿、渗液，囊袋皮肤红肿伴疼痛，应考虑为局部皮肤、囊袋感染。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆使用后即出现不明原因的高热、寒战，伴有白细胞升高，无其它明显感染部位，应考虑导管感染可能；尤其是外周血培养出金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌或白念珠菌，没有其它可识别感染源时，应高度怀疑为导管相关血流感染。
3.3.1.2预防及处理方法 在进行输液港置管前，要评估患者病情及治疗情况，穿刺部位皮肤污染是引起感染的最主要原因。导管相关感染发生率随使用时间增加而增加。因此，在置管前、置管中和置管后，严格执行无菌操作。护士应参与专业培训。使用时注意感染的临床表现及严重程度，一旦发现导管相关血流感染征象应及时通知医生，遵医嘱导管内和对侧外周静脉血标本做培养，以确定是否存在导管相关感染；遵医嘱局部及全身使用抗生素，无法控制感染时需拔除输液港。
3．3．2血栓形成
3．3．2．1 临床表现 TIＡＰ 血栓包括导管内血栓和导管外血栓。导管内血栓多因长时间未冲洗导管，或导管末端位置不佳所致，血液反流至导管内凝固堵塞导管，表现为导管回抽不到血，推注液体困难，还需排除导管打折可能；导管外血栓主要是置管静脉发生血栓，表现为一侧肢体、颜面部肿胀。
3．3．2．2 预防及处理方法 静脉血栓是影响输液港长期维护的另一严重并发症。癌症患者本身及输液港的植入都将增加静脉血栓的风险[5]。定期冲洗维护导管可减少导管内血栓发生，可疑血栓时，患肢抬高制动，避免挤压、按摩及热敷，注意患肢皮温、颜色，询问患者疼痛情况，尽快行血管超声检查，建议请专科医生会诊，发生血栓后应及时予以抗凝溶栓治疗，每天测量臂围，观察手臂、腋部及颈部肿胀情况。
3.3.3 囊袋上方皮肤破
3.3.3．1 临床表现 轻者只是损伤表皮。严重者皮肤完整性破坏，可见输液座。
3.3.3．2 预防及处理方法 告诫患者避免置入输液港侧的颈部、胸部及上肢剧烈运动；洗澡时不可用力擦洗囊袋周围的皮肤，穿衣服时，应选择宽松的款式，注意保护好囊袋上方的皮肤。一旦发生皮肤变薄，甚至出现创面，要采取保护措施；最严重的情况是输液座完全暴露在外面时，要取出输液港。本组2例头颈恶性肿瘤患者因营养差及多次放疗后皮肤改变致输液港外露最终拔除输液港.
3.3.4 硅胶隔膜破损导致药液外渗
3.3.4.1 临床表现 表现为推注生理盐水后，注射座局部出现肿胀。患者诉该部位有疼痛感。
3.3.4.2 预防及处理方法 对患者进行输液港维护知识的健康宣教，告知其使用无损伤针，能够保护注射座的硅胶隔膜，从而保证正常使用输液港，绝对不能因为省钱或者贪图方便而去没有掌握维护流程的医院进行维护［6］。对于外地患者，在治疗间歇期无法回我院维护的情况，医护人员可以向其提供维护流程的资料，并且让患者购买足够数量的无损伤针及交待使其保持无菌状态的保管方法，让他们把维护资料给当地医院的人员参考。若发现硅胶隔膜破损，一般不能继续使用，需拔除输液港。
3.4TIVAP 取出
治疗结束后可取出TIＡＰ。作常规凝血功能、血常规等检查，小心剥离TIＡＰ，取出后检查TIVAＰ 完整性，缝合伤口。
4小结
肿瘤患者需要接受长期静脉化疗，因而建立一个长期、可靠、相对舒适的静脉通路，对这些患者完成治疗并提高生活质量十分重要。颈外静脉位置表浅，易于判断是否通畅，术中易于定位和寻找，经颈外静脉切开放置完全植入式输液港是肿瘤化疗安全、有效、快捷的输液途径。TIVAP置管部位选择〔3〕：①主要包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉、头臂静脉等，推荐首选右侧颈内静脉，左侧颈内静脉、双侧锁骨下静脉备选，股静脉用于最后选择；②避开解剖扭曲、变异部位，局部有感染、肿瘤侵犯、放疗过的部位，或存在其它血管内设备（起搏器、透析导管等）的部位；③置管部位取决于术者习惯、患者病情、患者要求等相关因素；④置管方式以经皮穿刺为首选。因颈部解剖及头颈恶性肿瘤患者特殊性，由头颈外科医生植入输液港更有优势。置管前患者的选择应严格遵循TIＡＰ 适应证及禁忌证。TIVAＰ适应证：①外周静脉条件差，需要长期输液治疗；②输注有毒、刺激性高渗药物，如化疗药、肠外营养液，此类药物经外周静脉给药容易引起静脉炎。TIVAＰ禁忌证：①全身或手术部位局部感染未控制；②严重凝血功能障碍；③病情严重，不能耐受、配合手术；④已知对TIVＡＰ材料过敏。置管前患者的选择应严格遵循TIVAＰ适应证及禁忌证；做好置管部位评估；埋置港体时应注意游离皮瓣厚度0.5ｃｍ〔7〕。皮瓣厚度非常关键，过厚会导致穿刺困难，过浅容易出现感染、外露、炎症水肿。
输液港在使用过程中，若维护不当，可出现感染、导管堵塞、硅胶隔膜破损等并发症，有些并发症一旦发生，就不可逆转，甚至最终导致拔管。所以应做好输液港置管前、置管中和置管后的相关评估，做好必要的健康宣教，严格遵守输液港维护的操作规程，才能尽量避免并发症的发生，保证输液港安全使用，保证肿瘤患者更好地完成治疗，提高生活质量。
参考文献：
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[3]李文涛，许立超. 完全植入式输液港上海专家共识〔J〕. 介入放射学杂志，2015，24（12）：1029-1033.
[4]黄红娣，陈丽萍.急性白血病患者应用植入式静脉输液港的护理［J］．现代中西医结合杂志，2009，18（27）：3371-3372.
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[6]曹慧娇，梁亚清，郑霞．植入式静脉输液港输液外渗的原因分析及护理［J］．护理学报，２０１３，（１３）：４３‐４４．
[7]尹杰，张宪生，郭宏杰，等. 经颈外静脉放置全植入式输液港在肿瘤化疗中的应用［J］．中国微创外科杂志，2015，15（3）：210-212.
作者简介：陈水英，女，大专，主管护师，从事临床护理工作。
论文作者:陈水英,覃家莲,陶朵
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年4月下第8期
论文发表时间:2018/9/26
标签：导管论文; 静脉论文; 患者论文; 头颈论文; 并发症论文; 血栓论文; 恶性肿瘤论文; 《中国医学人文》(学术版)2018年4月下第8期论文;