(黑龙江省医院 黑龙江 哈尔滨 150036)
【摘要】 目的：探讨先兆子痫患者的麻醉处理。方法：回顾性分析我院2012年—2014年收治的先兆子痫患者36例，对其进行治疗及麻醉处理。结果：36例患者经麻醉处理后均获得了满意效果。结论：先兆子痫是影响胎儿及孕妇的围手术期死亡的重要原因之一，选择麻醉处理均能得到满意效果。
【关键词】 先兆子痫；麻醉处理；进展
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）15-0071-02
妊娠高血压综合征简称妊高征，是导致孕妇及围生期婴儿发病和死亡的主要原因。重度妊高征包括先兆子痫和子痫。其病理特征为全身小动脉痉挛，血液浓缩，心血管系统高阻低排。随着病情发展，全身脏器供血减少及血管病变导致功能障碍。脑组织对缺氧的特殊敏感性易引发抽搐、昏迷、脑栓塞及脑出血等危重症候；心脏功能失代偿则发生心衰；累及肝、肾而致HELLP综合征(溶血、肝脏酶升高和血小板减少)及急性肾衰竭等[1]。若不及时救治，母婴预后极其严重。
1.临床资料
1.1 一般资料
2012年～2014年收治的先兆子痫患者36例，患者年龄在18～36岁，平均年龄27岁；初产妇33例，经产妇3例。
1.2 一般治疗
轻度先兆子痫患者应适当休息，卧床或睡眠时取左侧卧位，以减轻右旋子宫对腹主动脉的压迫，维持正常的子宫胎盘血液循环；同时又减轻对下腔静脉的压迫，增加回心血量，改善肾血流量，增加尿量。抽搐、意识障碍患者应禁食。间断吸氧，增加血氧含量，改善重要脏器及胎盘的氧供。危重患者应给予适当镇静剂，预防抽搐发生。
2.麻醉处理
尽管经过近年来的深入研究在病理生理学方面取得了一定的进展，但在先兆子痫的治疗方面没有太大的变化。麻醉管理方面更面临着挑战。全身麻醉虽然可以安全地应用于先兆子痫患者，但同时伴随着母儿的高发病率和死亡率。目前，区域麻醉的技术不断提高，如应用恰当能够提供满意的产科麻醉效果。因此，到现在为止，仍然有许多同行相信先兆子痫患者应用脊麻有严重的低血压的危险。近来的研究数据表明，与正常血压的孕妇相比，脊麻导致先兆子痫患者血压下降的比例并不高，相反还要低一些。另有动物实验研究表明，妊娠期预先实施硬膜外阻滞可以预防妊高征的发生。
硬膜外低浓度局麻药麻醉或硬膜外-脊麻联合技术可应用于无痛分娩。实施区域镇痛前，应检查血小板计数，并维持正常的血容量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆先兆子痫与水钠潴留有关，但是实际上不必限制液体和钠离子的摄入，否则由于肾素-血管紧张素-醛固酮的产生增加，可能进一步加重水钠潴留。根据疾病的严重程度，可输入适量平衡盐水以补足水分。适当输液后，硬膜外镇痛通过阻滞交感神经和降低外周血管阻力能改善血流动力学状态，因而对母体非常有益。通过充分输液、将子宫向左推移及缓慢诱导，硬膜外麻醉不会引起母体显著的血压下降，并可增加尿量。硬膜外镇痛技术还可预防焦虑和疼痛所引起的血压巨大波动。无痛分娩时放置的硬膜外导管的另一个益处是，一旦决定进行剖宫产可很快实施硬膜外麻醉。
硬膜外麻醉也有利于胎儿。硬膜外麻醉时，先兆子痫患者胎盘绒毛间血流量增加达75%。在减轻产妇疼痛时，硬膜外麻醉能避免给予麻醉性镇痛药或镇静药，从而避免了这些药物对胎儿的抑制作用。剖宫产要求感觉阻滞平面至少须达T8水平，因此必须仔细地预先输液及密切监测血压。一旦发生低血压(收缩压＜100mmHg或收缩压降低＞20%)，则应增加子宫左倾位，加快静脉输液速度。必要时，静脉给予麻黄素一般能使母体收缩压恢复。
先兆子痫最有效的治疗措施是婴儿和胎盘的娩出。然而，只有最紧急的情况下(如胎盘剥离)没有足够时间进行有效监测、评价和纠正容量丢失以及应用硫酸镁控制高血压和防止中枢神经系统并发症时才采取的措施。如果无凝血疾病以及容量状况已得以纠正，正确实施区域麻醉要优于全麻[2]。目前，国内外均将硬膜外麻醉和脊麻用于先兆子痫孕妇的剖宫产术。尤其是硬膜外一脊麻联合技术的应用更为广泛，可减少脊麻的用药量，避免因突然过广的交感神经阻断而导致的致命性低血压。
然而，到目前的研究显示，严重先兆子痫孕妇在蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉下行剖官产术时低血压的发生率和严重程度基本相同。先兆子痫患者的局麻药总剂量应该谨慎考虑。近来研究表明先兆子痫孕妇利多卡因消除延长，这可能是由于肝血流量较低所致。反复给予酰胺类局麻药可能导致母体血清水平较高，甚至引起毒性作用。局麻药选择2-氯普鲁卡因可能较安全，因为该药经血浆酯酶迅速代谢，而不依赖于肝脏代谢来消除。
尽管许多紧急情况下脊麻是替代全麻的一种适当方法，但是严重凝血疾病或出血患者可能必须全麻。先兆子痫孕妇选用全麻具有一定风险。声门与口腔粘膜水肿可能造成气管插管困难，应选用带细探子的小直径气管导管。浅麻醉状态下气管插管可能引起严重高血压和肺动脉高压。诱导与插管之前应用硝普钠或硝酸甘油等短效抗高血压药能够减轻这些反应。血容量没有完全补足的情况下，慎用强效血管扩张药。应该避免使用拟交感神经活性的药物，如氯胺酮和麦角生物碱。
最后，如果应用镁离子治疗，则应该使用外周神经刺激器，以避免镁离子与去极化／非去极化肌肉松弛药的相互作用而延长神经肌肉阻滞。
3.结果
36例患者经麻醉处理后均获得了满意效果。
4.讨论
临床上，先兆子痫的表现为收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg、24h蛋白尿≥5g、补液无效的顽固性少尿，有头痛、眼花等自觉症状。严重时可出现视觉功能障碍、肺水肿、肝功能损害、血小板减少症以及胎儿损害等。总之，先兆子痫是一个病因不明的多系统疾病，在围生期需要多学科参与诊治，以降低孕妇和胎儿的发病率和死亡率。一旦孕妇血容量恢复正常，无严重凝血疾病，则区域麻醉能安全地用于经阴道分娩或剖宫产。在紧急情况下，可能必须全麻。
【参考文献】
[1]邓胜利,李安余,蔡回钧;不同麻醉方式对妊高征剖宫产患者的影响[J];遵义医学院学报;1999年01期.
[2]姚晓玲;张学玲;谭显惠;;重度子痫前期剖宫产术中腰麻对血压的影响[J];中国误诊学杂志;2010年06期.
论文作者:宫兵
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第15期供稿
论文发表时间:2015/8/3
标签：先兆论文; 患者论文; 硬膜外论文; 孕妇论文; 全麻论文; 局麻论文; 收缩压论文; 《医药前沿》2015年第15期供稿论文;