作者单位：陕西省安康市妇幼保健院妇产科
邮编：725000
[通信作者] 高显舜
（1.西安交通大学第一附属医院妇幼中心，陕西 西安 710061；2.陕西省安康市妇幼保健院妇产科，陕西 安康 725000
【摘要】目的：经阴道剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）病灶切除手术的临床案例分析。方法：收集2012年1月-2015年6月我院收治的CSP患者63例，采用经阴道手术清除CSP 病灶，观察手术时间、术中出血量、术后血人绒毛膜促性腺激素（hCG）下降情况、住院时间、月经复潮情况及并发症发生情况。结果：63例患者均手术顺利，手术平均时间38.3±14.8min、术中平均出血量79.4±51.0ml、术后3天复查血β-HCG 水平下降率为39.4%-91.7%，平均71.6±56.1%。住院时间平均8.6±3.5天。术后月经平均恢复时间为31.8±9.4天。其中60例患者均无麻醉并发症发生，所有患者术后均无发生阴道伤口愈合不良、膀胱阴道瘘、感染及持续性宫外孕等。结论：经阴道进行病灶切除术具有手术安全快捷、微创、疗效明确、术后恢复快、并发症少等优点，是一种治疗CSP 的有效方法。
【关键词】经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术、子宫瘢痕妊娠、剖宫产、临床研究
当今社会剖宫产产率越来越高，随着而来的是各种各种的剖宫产术后并发症。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy, CSP）是剖宫产术后的一种潜在的严重并发症。CSP是指受精卵着床在上次剖宫产瘢痕处的子宫肌层，并在此继续发育生长，最终可能出现难以控制的子宫出血从而危及患者生命[,]。目前CSP的治疗方法各式各样，主要有药物治疗、清宫术、经宫腔镜、腹腔镜或经腹、阴道子宫瘢痕局部病灶切除术等等。我院自第一例CSP患者实施经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术以来，获得了可喜的效果。现就经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术治疗剖宫术后子宫瘢痕妊娠做一个临床回顾性分析。
1研究对象与方法
1.1研究对象 收集2012年1月-2015年6月我院收治的CSP患者63例，年龄25-40岁，平均年龄30.92±5.17岁，距今有7个月-13年的剖宫史，其中1次剖宫产史51例，2例剖宫产史11例，剖宫产均采用子宫下段横切口剖宫产术。所有患者停经时间为33天-78天，平均52.6±15.9天；47例患者有阴道不规则流血，平均时间为8.7±10.4天，13例患者出现下腹疼痛等临床表现。所有患者血人绒毛膜促性腺激素（hCG）为4983-17719IU/L，超声提示病灶包块的的最大直径为1.5-8.1cm，平均4.1±2.8cm。除病史和血hCG检查外，所有患者主要经阴道超声确诊为CSP。
1.2手术方法
1.2.1术前准备 完善入院相关检查：血常规、尿常规、凝血功能、输血前四项、肝肾功能、心电图、B 超、术前阴道准备等术前相关检查，无明显手术禁忌证。术前检查发现血β-HCG 水平较高者，可予术前先经肌注MTX 和口服米非司酮治疗。
1.2.2手术方法 采用全身麻醉或腰硬联合麻醉后行经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术。常规消毒铺单，CSP患者排空膀胱后，取膀胱截石位，阴道拉钩充分暴露阴道和宫颈，用宫颈钳钳夹宫颈上唇，并向下牵引暴露阴道前穹窿。于膀胱宫颈附着处稍下方处注入10mL生理盐水（垂体后叶素6单位），从而分离膀胱宫颈间隙。于宫颈外口稍上方做横行切口，在膀胱宫颈间隙进入。经钝性分离膀胱子宫间隙至膀胱腹膜反折。打开腹膜（瘢痕切口位置较低时可不打开腹膜），可见子宫峡部局部隆起，浆膜层表面呈紫蓝色，有时可见怒张血管，探针可及薄弱处，考虑为瘢痕妊娠病灶。切开子宫剖宫产瘢痕病灶最突出处，见妊娠组织伴血块突出，部分病例可见绒毛组织。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆将包块做横向梭形切除，见胚胎及绒毛组织附着此处，钳夹切口边缘，小卵圆钳或吸管清理出切口内妊娠组织，修剪病灶处瘢痕组织，生理盐水冲洗病灶局部。以可吸收缝线连续扣锁缝合子宫切口肌层，再褥式缝合子宫切口浆膜层，最后连续缝合阴道黏膜层，检查切口有无出血。最后放置阴道塞纱2块，留置尿管，术毕。
1.2.3术后处理 术后24h 取出阴道塞纱，保留尿管1-2天，抗生素预防感染，术后第3天开始监测血β-HCG 变化，患者无阴道活动性出血，无腹痛发热后出院。门诊随访，告知患者每周复查血hCG 降至正常值（3.1ug/L）为止。
2结果
63例患者均手术顺利，成功清除子宫前壁下段瘢痕处紫蓝色突起，所有组织物均送病理检查，均证实为胎盘绒毛组织。手术时间为29-57min，平均38.3±14.8min。术中出血量12-103ml，平均79.4±51.0ml。术后3天复查血β-HCG 水平下降率为39.4%-91.7%，平均71.6±56.1%。住院时间4-29天，平均8.6±3.5天。术后月经恢复时间为22-47天，平均31.8±9.4天。其中60例患者均无麻醉并发症发生，所有患者术后均无发生阴道伤口愈合不良、膀胱阴道瘘、感染及持续性宫外孕等。术后2个月门诊复查，58例患者超声均见子宫前壁峡部浆膜层完整，无异常回声。所有患者出院后均无阴道不规则出血。
3讨论
近年来随着剖宫产手术的比例不断升高，CSP发生率也呈逐年递增的趋势。2004年Seow等[]研究报道，CSP的发生率为1/2216。研究发现其一旦发生，将会导致子宫切除，严重者将会危及生命[]。目前CSP的病因尚不完全明确，Fylstra[]认为胎盘植入是CSP与正常宫内妊娠的主要区别。其病理机制在于受精卵通过剖宫产产后瘢痕组织的裂隙侵入到瘢痕内，并且种植在肌层内，随后持续发育生长，导致所形成的绒毛与子宫肌层粘连，甚者将穿透子宫壁，这也是CSP进行手术治疗的关键所在，即在清楚绒毛与子宫肌层粘连的同时保证子宫周围的组织安全[]。
本研究中63例CSP患者的临床诊断尤为重要，特别是早期CSP的症状不易引起患者的重视，容易误诊，需要与先兆流产、宫颈妊娠等作出区别鉴定。现阶段经阴道超声联合腹部超声是临床诊断CSP的主要方法，其诊断标准为：宫内与宫颈管内无妊娠囊，妊娠囊生长在子宫峡部前壁，再者妊娠囊与膀胱之间肌壁薄弱。只有更好更准确地诊断出CSP患者，才能为我们后期的手术方式提供更有力的选择依据。
经过本临床分析中的63例经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术，我们发现整个手术过程中有几点需要特别注意：分离阴道和膀胱宫颈间隙时要注意生理盐水应注射在间隙内；另外阴道黏膜切口的深度不可太深或太浅，也不可靠近宫颈口，避免间隙分离困难造成膀胱损伤；由于剖宫产导致前腹壁和子宫前壁粘连，而经阴道却不能将子宫拉下，即可使用腹腔镜分离粘连后在行经阴道手术；再者包块切口时不必太大，只要能让卵圆钳进入钳出妊娠组织即可，以减少出血，亦增加手术的安全性；还有膀胱腹膜反折不必缝合，观察术后有无出血并引出少量渗血可在缝合阴道黏膜时置胶管引流一条入腹腔。最后为了避免妊娠组织的残留并修补原剖宫产瘢痕的缺陷可在修剪子宫肌层时定将不正常的瘢痕妊娠组织全部切除；为了避免妊娠组织的残留，并修补前剖宫产留下的瘢痕缺陷，在修剪子宫肌层时必须全部切除不正常的瘢痕组织。以上结果与近期研究结果相一致。通过63例案例分析证实经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术疗效明确，手术安全快捷且止血效果好，手术平均时间为38.3±14.8min，63例患者出院后均无阴道不规则出血。其次手术创伤小，术后恢复快，住院时间短，此次研究住院平均时间8.6±3.5天，术后月经恢复平均时间为31.8±9.4天。再次所有患者术后均无发生阴道伤口愈合不良、膀胱阴道瘘、感染及持续性宫外孕等，说明经阴道CSP病灶切除术后并发症发生率极低。目前的临床研究中，也有学者认为由于患者具有剖宫产史可能使经阴道手术时可能遭遇打开膀胱腹膜反折的困难，但我院实施的63例CSP病灶切除手术，均将膀胱从宫颈表面分开并达到了腹膜反折瘢痕处，保证了包块完全暴露并彻底切除。
综上所述，经阴道进行病灶切除术具有手术安全快捷、微创、疗效明确、术后恢复快、并发症少等优点，是一种治疗CSP 的有效方法，并且其设备要求不高，费用低廉，有利于在已经开展经阴道手术的绝大多数基层医院中开展，值得临床大力推广应用。
论文作者:连荣丽1.2李芬1
论文发表刊物:《中华急诊医学杂志》2016年6月
论文发表时间:2016/12/12
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