【摘 要】类风湿关节炎是一种以慢性滑膜炎症为病理特征的难治性自身免疫性疾病，临床主要表现为关节炎症，若不积极有效治疗，70%的病人在起病2年内发生骨质破坏，最终导致关节畸形，未经正规治疗的RA病人3年致残率高达75%[1]。据统计，RA在我国的发病率为0.36%，中国约有近500万病人，寿命缩短10年-15年[2]. 虽然近年来强效新药的问世为RA病人的治疗带来了曙光，但是由于广西壮族地区风湿病专科建立晚，专科医生少，缺乏专业知识培训，且壮族人群文化程度低，缺乏必要的自我保健知识，对RA的危害认识不足[3]，极大影响了药物的疗效，因此，患者自我管理行为在RA病人综合治疗方面发挥了重要作用，值得医护人员进一步研究和探索。
【关键词】自我管理行为；类风湿关节炎
类风湿关节炎是一种以慢性滑膜炎症为病理特征的难治性自身免疫性疾病，临床主要表现为关节炎症，若不积极有效治疗，70%的病人在起病2年内发生骨质破坏，最终导致关节畸形，未经正规治疗的RA病人3年致残率高达75%[1]。据统计，RA在我国的发病率为0.36%，中国约有近500万病人，寿命缩短10年-15年[2]. 虽然近年来强效新药的问世为RA病人的治疗带来了曙光，但是由于广西壮族地区风湿病专科建立晚，专科医生少，缺乏专业知识培训，且壮族人群文化程度低，缺乏必要的自我保健知识，对RA的危害认识不足[3]，极大影响了药物的疗效，因此，个性化护理干预模式在壮族地区类风湿关节炎病人自我管理行为中的应用，值得医护人员进一步研究和探索。现就患者自我管理行为在壮族地区RA非药物治疗中的作用在国内外研究的现状作一综述。
1现状调查
曾宪国等[3]调查发现，广西壮族人群RA的知晓率、早期诊断率和治疗率是关系到RA治疗和预后极其重要的指标。无论壮族人群还是当地的汉族人群RA的知晓率、早期诊断和治疗率均较低，因此加大对少数民族地区风湿病率普查的力度，积极开展风湿病预防知识的培训，特别是非药物治疗的知识普及至关重要。
2运动护理干预
2.1 RA病人关节疼痛是因为炎症产生的致痛物质，关节内压痛增高刺激神经系统末梢[4]，病人因活动加重关节疼痛而不愿活动，进一步关节功能障碍。关节功能锻炼可促进局部血液循环及炎症消散，肌肉运动产生生物电促进钙离子沉淀，减轻疼痛，关节运动时，病人将其对疼痛的注意力转移到锻炼上，使疼痛减轻[5]。
2.2 功能操分为：
①急性期肌肉收缩训练：静力性收缩运动主要是膝关节伸直位时做股四头肌的静力收缩[6-7]；肘关节伸直时做上臂肱三头肌的静力性收缩，每次肌肉持续收缩保持原状5-10S后放松10S，每次运动5-10min，每日2次。②四肢关节活动操：取卧位、坐位或靠坐于床头，进行主动和被动活动。活动顺序为小关节至大关节，如指关节的屈曲运动，碗关节的舒展运动，肘关节的屈伸、旋转、内收、外展、后旋等，每天2次，每次10min。③手指操训练配合：屈指活动：远端指间关节→近端指间关节→掌指关节，屈曲时应尽量充分，可单指进行，也可一起进行；伸指活动：与屈指活动相反。压指活动及对指活动[8]5min，每天2次。④可以采取大众化锻炼方式，如打太极拳、骑自行车、游泳、健康操、广场舞等，选择一些辅助工具协助功能锻炼，包括：握力器、手滚球、拉力器等。
2.3 运动护理干预时间
RA病人在急性期时，宜卧床治疗，减少活动。马玲等[9]认为，RA早期病理改变是滑膜、韧带的炎症和渗出，随着病情的进展出现滑膜肥厚黏连，最终因结缔组织增生造成关节强直，因此急性期绝对卧床时间与伤残程度呈正比。为避免或减少关节僵直现象的发生，陆玫玲[10]认为，急性期关节制动及绝对卧床的时间不宜过久。晨起服药后、午睡后；每天关节疼痛及晨僵最轻时；精力充沛、无疲劳感时；关节红、肿、热、痛应用理疗后，如冰袋外敷。
2.4运动护理干预的尺度
严格掌握护理运动干预的尺度，避免关节运动过度造成损伤或运动不足导致疗效不明显。由于RA病人病程长短与关节受累程度并非成正比，在开始进行关节功能操时，活动量要根据个体对疼痛耐受程度差异进行调整，并逐渐增加[11]。
吕敏等[12]对25例RA病人关节功能锻炼方法进行指导，2周后病人的晨僵时间、关节痛或压痛、关节或腱鞘肿胀、红细胞沉降率等，均明显改善（P＜0.01，日常生活能力评分较前提高，取得实效。张标新等[13]对50例RA病人进行个体化关节功能锻炼指导，观察24周后认为由专业人员督导的个体化功能锻炼能延缓甚至纠正RA病人的关节畸形，改善活动能力。
3 疼痛护理干预
3.1环境
叶冬青等[14]研究发现潮湿、寒冷刺激、阳光直射的环境是RA发病的危险因素。因此要给病人提供安静舒适的环境，温湿度适宜，避免阴暗、潮湿和阳光直射，经常开窗通风。
3.2 心理护理
吴鸣[15]在对125例年龄62岁-84岁、病程3年-22年的RA病人抑郁状态的调查发现：无抑郁35例（21.88%），轻度抑郁67例（41.88%），中重度抑郁58例（36.24%）。孙谨等[16]对58例类风湿关节炎病人使用Zung焦虑自评量表进行调查，发现其中72.4%的病人存在着焦虑情绪，且女性高于男性。如何减轻这部分人群的心理压力，增强战胜疾病的自信能力，一直是国内外学者研究的热点。心理护理的方法主要根据病人的个性进行针对的心理疏导，鼓励病人并根据兴趣选择合适的方式进行娱乐[17]，包括心理评估、认知疗法[18]、音乐疗法[19.20]、团体辅导[21]与催眠辅导[22]相结合。陈慧丽等[23]研究认为，有效的心理护理及康复指导对RA病人的疼痛治疗有积极作用，可以促进病人的康复。指导病人学会放松术，如缓慢的呼吸、全身肌肉放松、听音乐等，与家属或同伴交流，分散对疼痛的注意力。黄秀丽等[24]对76例伴有心理障碍的RA病人实施认知-行为疗法和健康教育疗法相结合的心理干预，发现病人的焦虑和抑郁程度减轻，生活质量明显提高。宋秀珍等[25]研究通过音乐疗法、团体辅导以及催眠辅导等心理干预方法，能明显改善RA病人的抑郁状态，同时能缓解关节疼痛，提高病人的生活质量。
3.3 饮食护理 De等[26]研究认为，营养治疗能够控制RA病人的病程进展，保护关节功能，避免关节进一步破坏。Pattison等[27]研究发现，以蔬菜和水果为主的饮食可减少RA发病的危险并可改善症状，以红肉（如羊肉、牛肉等）为主的饮食增加发病的危险。Rayman等[28]研究认为，食用鱼油和植物油对RA的症状，如晨僵、关节肿胀、疼痛指数、握力等都有改善作用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆医护人员健康宣教时，告知病人选用高蛋白、高维生素及易消化的食物，鼓励病人进食蔬菜水果，减少肉类的摄入，减轻病人的症状和疾病危险性。
4 院外的延伸护理
4.1 延伸护理是利用信息化工具，通过电话、信函。电子邮件、家庭访视等方式，在护士和病人乃至家庭成员间建立有目的的互动，以促进和维护病人的健康，是一种从医院走向社会的延伸访视形式[29]。院外延伸护理的内容和形式多样：网络视频、微信、飞信、短信平台、定期组织专家讲座、病友会、现场专家答疑、关节操讲授、宣传资料发放等形式，通过延伸护理帮助病人树立正确的健康行为，提高生活质量。
4.2 自我管理 聂俊华等[30]在对163例门诊及随访RA病人进行调查发现，用药不依从病人有106例，占65%，尤以农民和退休人员用药不依从率较高。倪源君等[31]在对92例门诊及住院的RA病人的调查中发现，仅有45.8%的病人进行过功能锻炼，有为数不少的病人觉得走路、做家务就是锻炼。自我管理干预措施不仅给病人提供信息，更重要是改进不良的生活行为，建立院外行为模式，增加其自我护理能力，有效地配合治疗护理，延缓疾病进展，从而提高生活质量。
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论文作者:赵富华,姚雪春,许雪清
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年2期
论文发表时间:2019/4/25
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