（贵阳市第一人民医院? 贵州贵阳 550002）
【关键词】急性心肌梗死；上消化道出血；原因分析；护理体会
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）05-0197-02
急性心肌梗死 (acutemyocardialinfarction，AMI)和上消化道出血是临床上常见的急危重症，当急性心肌梗死并发上消化道出血时，若治疗不及时或处理不当，可加重病情、病死的发生。一旦伴发消化道出血常需要中断抗血小板和抗凝治疗，并且使冠脉再通治疗困难[1]。研究显示，急性心肌梗死伴消化道出血患者，其心血管风险明显增加，加上此类患者处于出血和失血的不利状态，其临床愈后不良[2]。现就临床工作中遇到的18例AMI并发上消化道出血病人的原因及护理作总结分析：
1.临床资料
本文收集了我科自2010年9月至2015年9月共18例AMI并发上消化道出血的患者，根据病史、心电图演变、心肌酶谱变化、呕吐物及大便潜血试验诊断明确。其中男12例，女6例；年龄32～78岁；广泛前壁心肌梗死8例，下壁心肌梗死10例；18例中有5例经过溶栓治疗，10例经过冠状动脉介入治疗，3例药物治疗。经过治疗其中16例康复出院，2例因出现心源性、出血性休克死亡。
2.急性心肌梗死并上消化道出血的原因分析
2.1 AMI患者常全身动脉硬化，故胃肠道粘膜血管也可有硬化，使胃肠道粘膜处于潜在出血状态，应激状态时易发生胃粘膜损害而出血。
2.2 AMI患者常伴有胸前区压榨性疼痛，呼吸窘迫，这些症状易引起迷走神经的兴奋性增加，导致胃酸和胃蛋白酶分泌的增多，从而发生急性的胃粘膜损伤，从而诱发出血[3]。
2.3 在发生急性心肌梗死后，由于心脏泵血功能下降以及可能伴发的严重心律失常都可造成心输出量的减少，引起低血压反应而导致心，脑以及肠系膜血管的收缩，加剧了局部的缺氧，从而出现应激性溃疡或者应激性胃炎，一般表现为上消化道的出血。
2.4 抗凝剂的应用
能减少胃粘膜分泌，使胃粘膜失去保护作用抑制前列腺素合成，从而引起血管收缩，局部缺血，导致粘膜发生炎性坏死溃疡、引起出血[4]。
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2.5 AMI多为老年人，其生要器官储备功能低下，病情危重时可伴有多脏器功能衰竭，酸中毒，氮质血症时尿素等分解产生内毒素等损伤胃肠道，导致出血。
3.治疗及护理：
3.1 持续吸氧及心电监护
严密观察生命体征及心电图ST-T的改变，注意呕血、黑便的量、次数；在发病24小时内易出现致命性心律失常和消化道出血，应迅速建立多条静脉通道，以便在危急情况下给予抗心律失常、抗休克、补充血容量等治疗。
3.2 药物治疗
静脉给予抑酸、保护胃粘膜、止血等药物治疗。根据药物的性质调节速度；在使用血管活性药时，应用微量泵控制速度，密切观察血压、心率、心律的变化。
3.3 遵医嘱急查血常规及凝血酶及心肌酶学，了解血色素和出凝血时间情况。
3.4 饮食护理
急性大出血应禁食、禁水及持续胃肠减压、对少量出血无呕吐或仅有黑便者，或无明显活动性出血者可给流质饮食。消化道溃疡，患者一般禁食24～48小时后，如不继续出血，可给少量清淡无刺激饮食。
3.5 大小便护理
危重期因绝对卧床引起肠蠕动减慢、加之床上排便不习惯而导致便秘，排便时用力进气，会使腹压增高，诱发心前区疼痛或心律失常发生，甚至出血室颤。故应及早预防，排便时瞩病人避免用力，必要时予缓泻剂或润滑剂。
3.6 心理护理
患者出现紧张焦虑，表现出烦躁不安、恐惧、能加重上消化道出血和心律失常，此时护士适当给有予鼓励和安慰，抢救时保持冷静、思路清晰，动作敏捷，可增加安全感；同时，保持病室安静舒适，保证其充足的睡眠和休息时问，防止任何不良刺激，消除紧张恐惧心理，使其树立战胜疾病的信心。
4.总结
伴消化道出血的急性心肌梗死在治疗上比较棘手。急性心肌梗死时常要求抗凝，抗血小板，溶栓等治疗，但是一旦伴发了消化道出血后这些治疗都得谨慎，甚至不用。对于消化道出血使用止血药又促进了血小板聚集，增加了血液的粘稠程度，不利于急性心肌梗死治疗。但是要是消化道出血不及时处理的话可造成大量失血，严重甚至可引起休克，使心肌缺血加重。因此治疗时应该统筹兼顾，以解决主要矛盾为中心[5]因此，一定要加强临床观察与护理，做到早发现、早诊断、早治疗。当发生出血倾向时，要进行全面、细致的监护，遵医嘱给予有效的止血治疗及认真细致的护理，使患者转危为安，提高 治愈率，降低病死率，从而达到康复的目的。
【参考文献】
[1] Eikelboom J W，Mehta SR，Anand SS，et al. Adverse im-pact of bleeding on prognosis in patients with acute coro-nary syndromes[J]. Circulation，2006，114:774-782.
[2]张慧平，赵迎，艾虎等.伴消化道出血的急性心肌梗死患者的临床特点研究[J].Chinese General Practice，2011，8(14) :2511.
[3]祝远芝，苗青梅，孙秀花.急性心肌梗塞与消化道溃疡[J].临床荟萃，1995，10(9):409.
[4]施万春，金培圣.急性心肌梗死并上消化道出血26例临床分析[J].职业与健康，2002，18(12):147-148.
[5]刘立斗，刘晓云.急性心肌梗死合并上消化道出血36例治疗体会[J].临床荟萃杂志，2009，24(17) :1510-1511.
论文作者:翁爱丽
论文发表刊物:《心理医生》2016年5期
论文发表时间:2016/8/4
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