浅析如何通过医保管理提升医疗质量
黄晓芬
百色市人民医院 广西百色 533000
[摘 要] 在当今社会，城市基础医疗设施已经基本完善，为了适应当前社会发展需求，最大程度上满足人们对医疗救助的需求，医院也在不断进行变革。医保是社会群众所享有的基本社会保障，在为人们就医带来便利的同时，也为医院带来了更大的挑战，需要医院持续加强管理，提高整体医疗质量与水平。本文将结合实际情况对通过医保管理来提升医院医疗质量的有效对策进行详细分析，以期为今后开展的相关工作提供宝贵参考。
[关键词] 医保管理；医疗质量；对策
随着当前我国社会水平的快速发展，医疗水平有所提高，而医保管理工作也更加完善。作为医院工作中的一项重要内容，医保管理工作的高效实施，不仅可以减少患者自身所要承担的经济压力，同时也缓解了社会的医疗负担，对于我国医疗事业发展具有一定的推动作用，也是提高医院医疗质量的重要途径。因此，从实际角度出发，对通过医保管理提升医疗质量的有效对策进行详细分析具有重要的现实意义。
1 医院医保管理中存在的主要问题
虽然，在经过一系列变革以后，我国医院的医保管理工作得到进一步完善，但是实际上在实际开展医保管理工作中，仍然存在一些问题：第一，在医院内部，缺乏直接进行医保管理的组织部门，医保管理工作通常都是由其他岗位员工进行管理，而在体系建设方面也存在一定的不完善之处，为医保管理工作带来较大难度。第二，信息平台建设不够完善[1]。现如今，有很多医院已经开始运用信息系统来录入病患信息，然而在实际应用的过程中容易出现信息不全面、不完善的情况，且信息平台的应用范围也较为狭窄，导致医护如分院无法及时获得病患的最新信息，影响医保管理工作进度。第三，资金流动问题。目前，医院对于残暴患者的住院费用并无法得到较好的监控，一方面是由于现阶段医保管理主要是遵循“广覆盖、低水平”原则，与医保用药范围及高新技术应用方面存在一定的矛盾之处，使得医院需要承担严重超支的这一现状，另一方面则是由于患者本身对医疗用药缺乏足够的认识，要求使用的药物都相对昂贵，这也就在一定程度上增加了医院的医疗成本，为其今年后发展带来诸多不利影响。第四，医院管理工作不够完善。在为患者提供医疗救助的过程中，对于参保患者医院缺乏一套具体的医疗标准，而在药物使用方面，也没有严格为患者开出医保用药，需要在今后加以完善与调整。
2 通过医保管理提高医疗质量的有效对策
基于上述分析，目前医院在医保管理工作中仍然存在一些问题，使得医疗救助的有效性无法充分保证。因此，在今后必须要进一步强化医保管理工作，促进医疗质量的进一步提升。
2.1 确立医保组织
目前有一部分医院已经确立了医保组织，负责专门进行医保管理工作，同时还设立兼职医保联络员，而护士长则要负责收费，并且制定出一套详细的规章制度，进而构建起一个完善、自上而下的医保管理体系。在这一管理体系建设完成以后，医院则是应该通过加强监管的方式，来确定该部门的每一项工作都符合医保相关政策要求。除此之外，这一部门还应该积极与其它部门、科室之间进行相互配合，从而保证医保管理高效落实，还要结合实际情况配合药剂科与计算机房，完成对医保用药、目录库信息的校订与维护，为临床科能够正确使用医保药物奠定基础。
2.2 优化信息平台
目前，医院信息化建设已经成为一种必然趋势，而为了保证医保管理工作质量提升，在今后医院则是应该将信息平台应用至医保管理中，对患者的病案进行详细保存，保证患者病史、检查、诊断、治疗、护理等等方面的情况都可以得到充分记录，为后续的监督工作提供重要参考。需要注意的是，病案信息管理人员必须要认识到这一工作的重要性，高效落实医疗保险改革政策，使得病案资料在医保管理工作中的重要价值可以充分发挥。除此之外，医院还应该建立一个专门用于内部人员进行沟通的信息平台，用于各个科室进行病案调度，最大意义上实现部门之间各项资源的相互共享，保证病患的个人资料可以及时递交到主治医师的手中，在确保就医及时性的同时，也保证了医保管理的有序性，减少医患之间的纠纷与矛盾。
2.3 完善监督机制
目前，B公司的经销商窜货现象较多，无论对市场还是对公司正常运营都造成了一定程度的影响。一方面，营销费用支持的不合理导致邻近市场经销商进货价格差别较大，从而为窜货的出现埋下了可能性。B公司在促销费用支持时，会针对一部分产品支持进货激励，即在经销商进货价格基础上给予一定的折扣，而不同市场折扣可能会相差较大。在业绩压力较大的情况下，也为了谋求更多的利润，一部分经销商会主动发起窜货，将产品低价出货至邻近市场的门店，这时，当地市场的经销商为抵制窜货便降低了出货价、损失了利润，这些经销商若发现长期无法保证利润时，便会自动放弃对产品的经营，给企业发展造成影响。
每家生产设备的企业，都是按照自己设备的功能需求优先开发设备接口协议，是否需要与其他企业的设备兼容，并不在首先考虑之列。根据从事设备联网工作的专家介绍，若要上述设备彼此之间无障碍通信对话，至少需要5000种以上的通信协议，这是一个漫长的过程。
监督机制的完善，主要是为了实现对现如今医疗科室的政策落实情况进行严格监督，从而实现对医保基金透支情况的有效控制。受到病患自身认知局限性、人品素质等方面因素的影响，在医保管理中极为容易出现套保的情况，或者是医患要求用药较为昂贵等现象[2]。因此，医院必须要通过建立完善的监督机制，来对这现象加以控制，规避这些恶劣事件发生的可能性，实现对医院资金支出情况的有效控制，减少医院经营负担。在此基础上，也可以建立起奖罚机制，来对医务人员的工作行为进行约束，若是医务人员严格落实政策、工作状态良好，就可以予以一定的奖励，反之则是应该予以一定处罚，调动人员工作积极性，提高医保管理水平。
4月28日，河南省食品药品监督管理局印发《河南省食品生产企业“透明车间”建设方案》，《方案》要求率先在食用植物油、肉制品、乳制品、白酒、小麦粉、速冻食品、方便食品、饮料、保健食品、食品添加剂等品类中实施“透明车间”建设，到2018年底，全省大型骨干食品生产企业实施“透明车间”达到80%以上。“透明车间”的建设内容包括以下三方面：一是生产记录信息化；二是生产行为透明化；三是终端查询便捷化。
2.4 加强医院管理
良好的医院管理，是提高医保管理有效性以及医疗质量的重要前提与保障。因此，在今后医院必须要结合实际情况，对医保机构、患者、医院三者之间的关系予以明确，并做出一系列科学规定，这样才可以充分保证医保管理的有序性。首先，医院应该针对诊疗项目、手术方式、住院天数等等，设计一套科学的标准制度，避免出现患者长期住院不愿意出院的情况。严格按照各项规范科学用药，而对于厨房制度、医院病历书写制度、非医保费用患者同意签字制度等等也需要严格落实。其次，在用药方面，应该尽可能使用医保用药没，对于部分昂贵药物应及时进行监督与管理。在计算机中，也可以将医保用药单独标识，严格控制贵重药品与自费药品的开出频率[3]。
3 结语
综上所述，就我国目前医院的各项医保管理工作来看，医保管理体系建设不完善、信息平台内容不全面、医院资金支出过大等是其存在的主要问题。因此，医院在今后发展的过程中就需要通过确立医保组织、优化信息平台、完善监督机制等等方式，来为医务人员工作提供方向，并调动其工作积极性，进而为医院医疗质量的整体提升创造有力条件。
参考文献：
[1]刘悦.浅谈如何通过医保管理提升医疗质量[J].世界最新医学信息文摘,2017(79):163.
[2]吴平.浅谈如何通过医保管理提升医疗质量[J].中国农村卫生,2018,150(24):13.
[3]刘悦.浅谈如何通过医保管理提升医疗质量[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(79):156.
[中图分类号] F840.684
[文献标识码] A