陆霞
南宁市红十字会医院 广西南宁 530012
摘要：异位妊娠（宫外孕）是危及育龄妇女健康和生命的常见妇科急腹症，近年来发病率呈上升趋势。宫外孕按着床部位分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等，以输卵管妊娠发生率最高，占到90%以上。腹腔镜手术治疗是我国20世纪80年代末逐渐兴起的一种新方法，它兼有诊断和治疗的作用，既可施行保留输卵管生育功能的保守性手术又可施行切除输卵管的根治性手术。由于具有腹腔镜手术切口小，创伤小，减少痛苦，镜下探查清晰，角度更多，操作精细更适合行保留输卵管功能的手术，减少术后粘连，并发症少，留院时间短，节省时间及公共资源，恢复快而且几乎不留疤痕，术后妊娠效果优于开腹手术，现已广泛应用于妇科疾病的诊断和治疗。其也成为治疗异位妊娠的首选方法，尤其是对输卵管妊娠。本报告通过对 45例异位妊娠患者进行腹腔镜手术前后的护理临床观察，疗效满意，现报告如下：（后附典型病例资料1份）
关键词：输卵管妊娠；腹腔镜手术；护理
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年1月一2011年12月在我院门诊确诊的宫外孕病人45例，所有病人均有不同程度的腹痛症状，年龄19岁一41岁，平均25岁。其中输卵管妊娠25例，输卵管妊娠破裂8例，输卵管妊娠流产12例；急症宫外孕手术29例。
1.2 手术方式
患者仰卧位，头低足高位，连续硬膜外麻醉或全麻，常规消毒铺巾，建立气腹，置腹腔镜探查。术后予留置腹腔引流管及导尿管。
2 护理措施
2.1 术前护理
2.1.1 术前病人取平卧位绝对卧床休息，不准随意搬动病人及按压下腹部，以免使包块破裂或胚胎增大破裂造成大出血。
2.1.2 做好沟通：告诉患者及家属腹腔镜手术过程、治疗目的，让患者增加对腹腔镜手术的了解，但同时应理解存在腹腔镜手术方法改变（保守性手术、根治性手术或中转经腹手术的可能性，以取得配合，达到护患统一
2.1.3 皮肤护理：一般情况下在手术开始前2—3小时内护士应做好备皮工作，进行手术区域皮肤清洁，皮肤上的油脂一定要清洁干净。禁止患者进食。考虑到腹腔镜手术要对其脐部或脐周实施穿刺，在这些操作过程中特别注意对脐部皱褶部位，污垢清理干净，同时还应该保证脐内皮肤完整性。备皮前可采用棉签蘸石蜡油浸泡脐内，再使用生理盐水棉球清洗污垢，并采取0.5%碘伏对患者的脐部消毒。在操作过程中要保证动作的熟练性，切忌用力过大，并随时询问患者有无烧灼感，以免损伤皮肤造成感染，从而降低操作的失误率。
2.1.4 严密观察病人的病情变化，输卵管妊娠破裂后表现腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比[1]。检查常有腹腔内出血体征，因此随时观察监测生命体征指标。时刻监护患者的剧痛或晕厥情况，发现异常及时向医生汇报，及早治疗，将患者的身体伤害降至最轻。严禁在腹痛时应用止痛剂，以免掩盖症状。
2.1.5 术前切忌灌肠，以免破裂出血。择期手术，术晨禁食禁水，留置尿管，目的是为了防止损伤且便于暴露视野，以气囊导尿管为宜。
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2.1.6建立静脉通路：选择上肢或头颈部大静脉建立静脉通路，一方面异位妊娠病情易变化，医务人员要做好急救准备工作，尽早手术，为减少患者腹腔内出血休克致死亡赢得抢救时机。另一方面便于术中输液调控，快速输液，补充血容量，维持有效循环。
2.1.7术前检查：术前了解患者是否存在手术禁忌症，积极完善术前准备及各项化验检查如：心电图、胸片、B 超，血常规、肝肾功能、血型、凝血功能等各项血液指标[2]。
2.1.8摘除患者发夹饰物，如有活动义齿要取出。取下身上的贵重物品交家属保管。
2.1.9心理护理：妊娠患者在治疗期间常常会出现不同程度的心理障碍，如焦虑、紧张和担心等导致手术发挥不了理想的治疗作用。这些对于患者而言，无疑是病情恢复的重要阻碍因素。而有的患者则会顾及到手术治疗将受到来自各方的舆论压力，对自身的生育问题造成重大的伤害。护士应该对患者的这些心理情绪进行梳理，在工作时多与患者交流沟通，详细说明腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的优点、预后，并将术前，术后注意事项向患者解释清楚，获得患者及其家属的信任。对有生育要求者，向其解释即使一侧输卵管切除后，还有另一侧输卵管，仍能保持生育的能力[3]，消除患者焦虑心情，积极配合手术，让患者鉴定治疗信心，从而使机体保证处于最佳状态，促进手术的顺利开展及术后康复。
2.1 术后护理
2.1.1 术后24h要进行心电监护，严密观察患者心率、血压、呼吸和血氧饱和度的化，如发现问题及时反馈给医生。
2.1.2 嘱患者或家属让患者去枕平卧6小时，并保证患者有充足睡眠，以加快麻醉药物的排泄速度，减少麻醉药引起的恶心呕吐症状。
2.1.3 术后立即给患者氧气吸入，以增加患者血浓度，减少对CO2的吸入，从而避免高碳酸血症的发生。
2.1.4术后导尿管一般在24 h内拔除，拔除导尿管后督促患者自己解小便。如不能拔除导尿管的要保持会阴部位清洁，鼓励病人多喝水。
2.1.5 饮食护理 患者术后 6h 可适量给予水、米汤，并指导患者少食多餐，可促进患者肠功能和食欲的及时恢复。术后2 日给予流质饮食，禁止甜食、牛奶。肛门排气后，给予患者高维生素、高热量、高蛋白、无机盐、碳水化合物半流质饮食。
2.1.6 指导患者自主活动，观察患者有无胸腹疼痛、肩背痛及上肢疼痛的症状，如疼痛严重时可嘱患者采取膝胸卧位，以减少吸收CO2对肋间神经的刺激，从而减少疼痛。
2.1.7 术后严密观察患者手术切口愈合情况，每日更换切口处创可贴，保持切口的清洁、干操，防止感染。注意观察有无渗血渗液等现象，避免不良后果发生。
2.3 并发症的观察及护理对策
2.3.1 人工气腹并发症：发生原因可能是由于残留于腹腔内的CO2积聚在隔下间隙，刺激隔神经引起，肩部酸痛，一般轻微，无需治疗，3－5天后自行消失。
2.3.2 腹壁血肿及腹壁血皮下淤斑：在穿刺时应注意避开腹壁血管，一旦术中发腹壁血管破裂，可全层缝合腹壁，如术后出现腹壁血肿，则应在早期采取冷敷，同时加用止血药物及抗生素，此后进行理疗，促进血肿吸收。
2.3.3 腹内脏器损伤：其原因是操作不当导致腹腔脏器的损伤，也可能发生术中电镜操作时穿破腹膜误伤肠管，所以有必要术后观察腹部有无体征异常，比如有无体温升高，有无血白细胞及分类计数升高等情况。
2.3.4 恶心、呕吐：由CO2对隔肌剌激或高碳酸血症[2]所引起，也可由麻醉药物对呕吐中枢兴奋作用造成。由于腹腔镜手术绝大部份采用全麻，因此术后可采取去枕平侧卧的方法，低流量吸氧，保持呼吸通畅，床边应备好急救药物及器械以处理突发的副反应和进行复苏。
2.4 出院宣教：责任护士要认真做好有关出院后注意事项的宣教，如注意休息，加强营养，但要劳逸结合，术后1个月内忌性生活，并告诉1周后再来院复查HCG，以防止持续性异位妊娠的发生。对无生育要求者可实施避孕，有生育要求者需避孕3个月，患者如出现腹痛、阴道出血量增多等异常情况要及时来院治疗。
3 结论
腹腔镜手术尽管有其独特的优点，但其穿刺、气腹及电烫等操作对呼吸、循环、内分泌的影响不容忽视。所以加强腹腔镜手术术前、术后的护理以及预防并发症的发生，护理人员必须全面掌握患者的情况，以解决患者需求为中心，按护理程序的模式对患者进行准确评估，制定措施，为患者提供主动、周到、细致的护理，使患者早日康复。
参考文献：
[1]张金燕，丘峻朝.腹腔镜下手术治疗输卵管妊娠的护理体会[J].黑龙江医学，2014，38（3）：340-341.
[2]胡爱辉.输卵管妊娠开腹手术及腹腔镜手术围术期护理的比较[J].中国疗养医学，2015，24（12）：1269-1271.
[3]刘福艳.输卵管妊娠患者行腹腔镜手术的综合护理体会[J].实用妇科内分泌杂志（电子版），2015，2（12）：152-153.
论文作者:陆霞
论文发表刊物:《健康世界》2018年19期
论文发表时间:2018/11/19
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