商业健康保险在全民医保中的定位，本文主要内容关键词为：医保论文,全民论文,健康保险论文,商业论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、商业健康保险在医疗保障体系中的定位
在很多国家，尤其是在经济发达国家，医疗保障(或医疗筹资)体制改革的一个大趋势，就是在维持全民医保基本制度架构不变的前提下，政府通过直接补贴、税务优惠等多种方式推进民间健康保险业的发展，一方面使之成为公共医疗保障体系的重要补充，另一方面以促进竞争的方式鼓励公共医疗保障机构改善绩效(Claudia Scott，2001：146)。
在许多发达国家和发展中国家，医疗筹资体制的主干是公共医疗保障体系，要么是全民公费医疗制，要么是社会医疗保险制。除了美国以外，商业健康保险在发达国家的医疗保障体系中主要扮演补充性的角色。但是，在全球医疗体制市场化改革的大浪潮中，很多国家的政府均开始更多地注重发挥商业健康保险的积极作用，试图使之成为实现某些政策目标的工具，例如降低公共医疗保障体系的筹资压力、增进个人(患者)的选择权、改善医疗保险对参保人的服务、约束医疗机构的诊疗和用药行为、提高医疗体系的整体效率等。
公共医疗保障体系的特色是强制性，因此，理论上可以保证普遍覆盖。如果采用社会保险制，而政府强制所有人均以某种方式参保的话，那么人人均可享有医疗保险；弱势群体或许无力参加公立医疗保险，但一般来说，发达国家均通过社会救助体系或者通过减免保险费的方式，帮助弱势群体成员参加社会医疗保险，使他们同其他参保者一样享受同等待遇(Richard Freeman，2000：51—65)。即便出于某种考虑，在某一时期，公立医疗保险依然是自愿性的，但只要政府对于参保给予较高的补贴，还是可以吸引绝大多数民众参加。中国的新农合和城镇居民医保都是自愿性的。只要政府补贴水平适当，自愿性的公立医疗保险也可以提高吸引力，最终实现广覆盖甚至普遍覆盖(方黎明、顾昕，2006：24—32)。
商业健康保险有所不同。一般来说，商业健康保险大多是由民营的、营利性的公司(包括国有企业)开办。更为重要的是，商业健康保险是自愿性的，参保者与保险者之间所建立的是纯粹的商业契约关系。在具体的运作上，参保者可以个人参保，也可以以团体的方式参保；在后一种情况下，雇主常常发挥重要的作用。无论何种情形，商业健康保险所面对的主要挑战就是所谓的“双向逆向选择”(Sherman Folland et al.，1997：193—195)。一方面，投保者一般比保险者更清楚自己的健康状况，在完全自愿的情况下，某些身体健康者会因侥幸心理而选择不投保，因此投保者可能会集中在身体不大健康的人群之中；另一方面，寻求利润最大化的保险者为了规避风险，会想方设法选择投保者，更需要医疗保障的人群(例如老人、残疾人等)会被排除在外。
双向逆向选择的存在，造成医疗保险市场存在着“市场失灵”的问题。为了解决这一问题，引入公立医疗保险就成为必然的选择。大多数国家，无论是发达国家还是发展中国家，只要实现了全民医保，其医疗保障体系的主干都是公立的。在发达国家中，唯一没有实现全民医保的国家是美国，而美国医疗保障体系的主干是商业性医疗保险，而其公立医疗保险只面向老年人、穷人和退伍老兵。
然而，由于各国大的医疗体制环境不同，因此商业健康保险在整个医疗筹资体系中的定位也就不同，政府对于商业健康保险运作的干预方式不同，商业健康保险对于整个医疗体系绩效的影响也就不同。总体来说，公立医疗保障体系划定了商业健康保险的空间，两者的关系模式有如下三种：
●商业健康保险主导型(美国模式)：公立医疗保障覆盖面窄，因此，商业健康保险成为主干的保险模式。
●社会医疗保险主导型(德国模式)：社会医疗保险实现广覆盖，但是一部分被排除在外，为商业健康保险留下市场空间。
●全民公费医疗主导型(英国模式)：公费医疗保证了全民医疗保障，商业健康保险则为民众提供额外或者附加的选择。
二、商业健康保险的商业运行模式
在公立医疗保障体系留下的不同空间之内，各国的商业健康保险发展出两大运行模式：合作伙伴型和独立运作型模式。
在合作伙伴型模式中，商业健康保险与公立保险经办机构合作，形成各种各样的公共民间伙伴关系，一般的合作模式是公立医疗保险机构负责筹资，而商业健康保险负责支付和基金管理。这样的做法又被称为“医疗保险的第三方管理”，即把保险支付与基金管理视为一项专业性的服务，由从事商业健康保险的保险公司通过竞争获取服务合约。
在独立运作型模式中，商业健康保险并不承担为公立医疗保险支付并且管理基金的业务，而是自己独立进行筹资并且为自己的参保者提供医疗保障服务。具体而言，独立运作的商业健康保险又分为如下三种：
●首要型，即参保者未加入任何公共医疗保障体系，商业健康保险成为其医疗保障的主渠道，甚至是唯一的渠道。
●并立型，即商业健康保险同公共医疗保障体系处于平行地位，某些公共医疗保险的参保者为了享受更好的服务自愿选择加入商业健康保险。
●补充型，即参保者已加入公共医疗保障体系，但公共医疗保障体系覆盖的服务有限，参保者为了支付公共医疗保障体系不覆盖的服务(亦即自付的部分)，可选择参加商业健康保险作为补充(OECD，2004)。
在某些国家，公共医疗保障体系未能实现全民覆盖，因此，有一部分民众依赖商业健康保险作为其医疗保障的主渠道。例如，美国医疗保障体系由商业保险主导(覆盖大约55%的美国民众)。在德国和荷兰，医疗保障体系是由社会医疗保险主导，但是政府允许高收入人群自愿选择不参加公共医疗保险，转而参加商业健康保险，因此，商业健康保险成为少数人(大约9%的德国民众、31%的荷兰民众)的医疗保障主渠道(Busse & Riesberg，2004：77)。
并立型模式主要出现在实行全民公费医疗体制或全民健保体制的国家，例如英国、瑞典、澳大利亚等。在这些国家，所有居民自动享有公共医疗保障，从理论上来说完全不需要商业健康保险。但是，由于国家的筹资(无论来自税收还是专项保险费)总是有限的，因此，公费医疗或全民健保体系总是存在问题，要么是服务水平不高(例如排长队)，要么是某些高水平的服务(例如舒适安静的病房)无法提供。在这样的情况下，总有一部分民众尽管有权享受公费医疗，但他们情愿自愿购买商业健康保险，以获得更为良好的医疗与健康服务。但是，为了避免商业健康保险对公共医疗保障体系的冲击，一些国家会全部或部分地禁止商业健康保险全盘复制公共医疗保障的服务范围和内容(Colombo & Tapay，2003)。
补充型商业健康保险是比较广泛的一种运行模式。在很多国家，公共医疗保障体系覆盖所有民众，但设定一定的自付率，而商业健康保险主要覆盖自费的部分。因此，这些国家的大多数民众都参加商业健康保险。例如，法国社会医疗保险覆盖全民，但只支付70%的门诊费和35%的药费，因此，民众大多参加补充型商业健康保险以覆盖自付部分，政府则对低收入者参加商业健康保险进行补助；因此，法国商业健康保险的人口覆盖率较高，2002年达到92%(Buchmueller & Couffinhal，2004)。
几乎在所有国家，公共医疗保障体系一般会定义许多并不覆盖的健康服务。例如，视力矫正(眼镜)、牙医、整形、理疗、长期看护、康复保健、豪华住院服务、替代型保健(如中医、瑜伽)等。因此，很多商业性健康保险提供所谓“补充性覆盖”。
总而言之，商业健康保险在世界各国的医疗保障体系中占据一定的位置。在大多数发达国家，民营健康保险在医疗保障体系中的作用更加明显。表1展示了OECD部分国家2000年的数据。由此可见，在相当一部分发达国家，民营健康保险在卫生总费用中的占比，已经超过了10%。英国实行全民公费医疗体制，理论上民营健康保险应该没有发展的空间，但实际情形并非如此。事实上，在上世纪60年代，英国医疗开支的97%来自全民公费医疗体系，但是到了20世纪末，这个数字就下降到了84%左右。民营健康保险在1997年就覆盖了11.5%的人口(Justin Keen，et al.，2001：25—32)。在发展中国家，民营健康保险的发展还面临着一系列市场和制度上的障碍，但是其发展对于这些国家医疗保障体系的完善，毫无疑问都具有重要的意义。值得注意的是，这里所展示的是关于“民营健康保险”的统计数据，其中也包括非营利性的民营健康保险。
三、中国商业健康保险的发展现状
我国的商业保险业务一般分为两大部分，即财产险和人身险。健康保险属于人身险的一部分，而人身险还包括寿险和人身意外伤害。无论是从保费收入还是赔付支出来看，健康险在人身险这一大类中都属于最小的险种。从表2可以看到，1999年，商业健康保险的保费收入为36.54亿元，仅占所有保险保费收入的2.62%；赔付支出为11.00亿元，占总赔付支出的2.16%。到2008年，商业健康保险的保费收入和赔付支出分别上升为585.46亿元和175.28亿元，其比重也分别上升为5.98%和5.90%。
总体来看，在过去的10年内，我国商业健康保险还是取得了一定的进展。2006年，国家保监会颁布了《健康保险管理办法》和《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对商业健康保险的经营进行了规制，为商业健康保险市场的发展奠定了良好基础。目前，有100多家保险公司开办了商业健康保险，此外，专业性健康保险公司有四家，即人保健康、平安健康、昆仑健康、瑞福德健康。从保费收入和赔付支出占总额的比重来看，商业健康保险在2001—2006年曾取得快速的发展，但近两三年来，其发展势头有所减缓。
与社会医疗保险相比，商业健康保险的产品更加多样化，涵盖了疾病保险、医疗保险、护理保险和失能收入保险四种类型。2008年，这四种类型保险产品的保费收入分别为230.7亿元、234.5亿元、119.7亿元和0.5亿元，占健康险保费收入的比重分别为39.4%、40.1%、20.4%和0.1%。此外，商业保险公司还积极参与了基本医疗保障基金的第三方管理。2008年，中国人寿、人保、太平洋人寿、平安人寿、新华人寿、中华联合、上海安信农业保险公司等7家保险公司在全国14个省(市、自治区)的115个县(市)参与了新农合的基金管理，覆盖了3291.6万人，管理新农合资金65.0亿元。在江苏省，由1/4的新农合统筹县实行的新农合基金的第三方管理。同年，商业保险公司还参与了26个县区的城镇居民医保经办管理，覆盖了77.6万人，管理资金1180.9万元。此外，商业健康保险还在一些地方推出了城镇职工医保和新农合的补充保险(孙东雅，2009)。
由于我国基本医疗保障体系的保障水平还较低，绝对无法满足城乡民众对于多样化医药服务的需求，在某些情况下甚至无法满足对某些基本医药服务的需求，因此，商业健康保险理应获得较大的发展。为此，“新医改方案”第六条特别提出：“鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。”
但是，不容忽视的是，目前我国商业健康保险经营管理的专业化程度还不高，商业健康保险这个行业整体上还处于发展的初级阶段。专业性商业健康保险公司不仅数量很少(仅有4家)，而且其规模和市场份额都不大。2008年，人保健康、平安健康、昆仑健康、瑞福德健康的保费收入分别为137.77亿元、0.33亿元、0.20亿元、2.43亿元①，其中只有人保健康的规模可观，其他三家专业健康保险公司都属“小字号”。总体来说，虽然商业健康保险的潜在市场很广阔，民众的潜在需求十分强劲，但它并没有转化为现实的需求。
让我们通过考察商业健康保险在中国整个医疗筹资体系中的地位来说明这一点。从表3可以看出，在1999年，商业健康保险的保费收入占卫生总费用的比重可谓微乎其微，仅为0.90%。到2007年，这一比重上升到了3.40%，但仍然很小。因此，尽管商业健康保险在过去的近十年内获得了一定的发展，但是依然处在发展不足的阶段，尚未在中国的医疗筹资体制中扮演其应该扮演的补充性角色。
我们还可以通过另一组数据来展示商业健康保险在我国的广阔发展空间。依照国际惯例，卫生总费用一般分为公共支出和私人支出两大类，其中私人卫生支出一般由患者自费和商业医疗保险支付两部分组成。从表4可以看出，我国商业健康保险的保费收入占私人卫生支出的比重，在1999年仅为1.53%。随着商业健康保险的发展，这一比重在近年来有所增加，到2007年达到了6.22%。尽管如此，这一比重还是很低的。可见，在中国患者私人卫生支出中有90%以上的费用风险没有通过商业健康保险来分摊。这是商业健康保险的发展空间，而从最近几年的数据来看，至少尚有5000多亿元的市场空间尚未得到开发。
商业健康保险参与基本医疗保障基金的第三方管理，尽管已经起步，但是却处在相当初期的发展阶段。前文已述，2008年，商业健康保险参与管理的新农合和城镇居民医保基金，分别覆盖了3291.6万和77.6万参保者，管理资金分别为65.0亿元和1180.9万元，而同年新农合和城镇居民医保的参保人总数分别达到8.14亿元和1.17亿元，基金收入分别达到785.0亿元和90.3亿元。因此，商业健康保险第三方管理在新农合和城镇居民医保中的人口覆盖率仅为4.0%和0.7%，基金覆盖率仅为8.3%和0.1%。
针对这一点，“新医改方案”第六条特别提出：“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”
四、新医改与商业健康保险发展的前景
总之，“新医改方案”已经将医疗保险领域中的公私合作伙伴关系，明确为推进我国医疗保障体系完善的一项重要举措。这是“新医改方案”的一个亮点。值得注意的是，2009年5月27日，中国保险监督管理委员会发布了规范指导性文件：《关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》(保监发[2009]71号)，希望各商业保险公司“进一步丰富健康保险产品体系”，“大力发展基本医疗保障补充保险”，“积极参与基本医疗保障经办管理服务”，“积极探索参与医疗服务体系建设”(包括“探索投资医疗机构”)。可以预计，医疗保险领域中的公私合作伙伴关系，在未来的若干年内，将取得实质性的发展。在近期内具体的发展领域以及相关的政策建议如下：
第一，进一步拓展公立医疗保险的第三方管理。
目前，这项业务在新农合中已经有了很好的起步，但是在城镇地区基本上还没有迈开步伐，主要是城镇职工医保的第三方管理尚未开展起来。总体来说，商业保险公司对于这项业务具有很高的积极性，但是很多地方的公立医疗保险经办机构则缺乏这样的积极性，而是倾向于自己进行管理。随着新医改在各地的实施步伐加快，这种局面或许会有所改观。
第二，大病统筹的再保险。
目前，很多地方的公立医疗保险设立了大病统筹或称大病医疗互助，用来为发病率较小、但医药费用很高的大病参保者部分支付大额医药费用。大病统筹基金有些同基本医疗服务筹资捆绑在一起，有些则是参保者额外缴费。无论采取何种方式，运用公立医疗保险广覆盖的筹资机制为非基本医疗服务筹资，是非常有效的。在很多地方，公立医保经办机构直接开展大病理赔服务，结果不堪重负。其实，如果公立医疗保险向商业保险公司招标，进行大病再保险，亦即将大病统筹基金的全部或者部分当成保费，向商业保险公司再次投保，为参保者提供大病医疗保障。
在这项业务上开展公私合作伙伴关系，可以为公立医疗保险机构和商业保险公司带来双赢的局面。一方面，公立医疗保险的保障范围可以得到扩大，保障水平可以提升，从而增加公立医疗保险的吸引力；另一方面，商业健康保险可以迅速地拓展其大病保险业务，同时还可以利用参保人的数据，开发其他业务。实际上，对于保险公司来说，在很多情况下，参保人数据的经济价值，远远高于其保费。
第三，增补性与补充性医疗保险。
由于我国基本医疗保障体系的保障水平不高，参保者的自付比重预计在相当长的时期内将会居高不下，因此，理论上商业健康保险发展各种补充性医疗保险的空间很大。但是，我国补充性医疗保险的业务很不发达。造成这种格局的原因很多，其中的一个原因在于商业健康保险在普通医疗保险的付费服务方面同样处于专业化发展不足的阶段。中国商业健康保险现在的发展境况，同美国商业健康保险在1970年代的发展阶段相似，即把竞争焦点放在风险规避(即设法排除患病概率大的参保者)而不是降低成本、提高服务质量上。简言之，商业健康保险公司把竞争的焦点放在参保者身上，要么想方设法地规避风险大的参保者，要么殚精竭虑地控制参保者的道德风险。
实际上，在较高的发展阶段，商业健康保险的竞争重点应该放在控制医疗服务提供者的行为上，即采用多元付费方式的组合，促使医疗服务提供者为参保者提供合理的医药服务。对于参保者来说，只有获得了合理的医药服务，医疗保险的吸引力才会提高，商业健康保险才会有源源不断的内在发展动力。
鉴于目前的发展阶段，补充性医疗保险在开展公私合作伙伴关系的短期前景不容乐观。毕竟，无论是公立医疗保险经办机构，还是商业保险公司，在控制医疗服务机构的专业水平上，都亟待大幅度提高。
注释：
①中国保险监督管理委员会的官方网站，http：//www.circ.gov.cn/web/site0/tab3060/i92060.htm。
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