（大庆油田总医院麻醉科 163001）
摘要：目的 比较右美托咪定联合氯胺酮与右美托咪定联合芬太尼程序镇静效果及心率及MAP的变化。方法 2017年4月～2018年4月我科收治的80例机械通气患者，按照随机数字表法分为A、B两组。A组：40例，采用右美托咪定联合氯胺酮程序镇静；B组：40例，采用右美托咪定联合芬太尼程序镇静。比较两组程序镇静效果及心率及MAP的变化。结果 A组程序镇静起效时间短于B组，差异有统计学意义（P<0.01）。程序镇静过程中，A组心率及MAP均高于B组（P<0.01）。结论 右美托咪定联合氯胺酮作为程序镇静优于右美托咪定联合芬太尼，可以作为程序镇静的新选择。
关键词：镇静；危重病；右美托咪定；氯胺酮；芬太尼
ABSTRACT：Objective To compare the sedative effect of dexmedetomidine combined with ketamine and dexmedetomidine combined with fentanyl and the changes of heart rate and MAP.Methods From April 2017 to April 2018，80 patients with mechanical ventilation were divided into A and B groups according to random number table.Group A：40 cases were sedated by dexmedetomidine combined with ketamine；Group B：40 cases were sedated by dexmedetomidine combined with fentanyl.The sedation effect，heart rate and MAP were compared between the two groups.Results the onset time of procedure sedation in group A was shorter than that in group B，and the difference was statistically significant（P<0.01）.During procedure sedation，heart rate and MAP in group A were higher than those in group B（P<0.01）.ConclusionDextromedine combined with ketamine is better than dexmedetomidine combined with fentanyl for programmed sedation，and can be used as a new choice for programmed sedation.
Key words：sedation；critical illness；dexmedetomidine；ketamine；fentanyl
无论在国内、国外镇痛镇静指南中，程序镇静都是ICU机械通气患者常规的治疗手段之一，既能保障患者治疗期间的安全舒适，又能够打压急性期患者过度的应激反应，从而起到器官保护的目的[1，2]。本研究采用右美托咪定联合氯胺酮作为程序镇静与右美托咪定联合芬太尼进行比较，比较两组之间的镇静效果、心率及有创平均动脉血压（Mean arterial blood pressure，MAP）的变化。
1资料与方法
1.1一般资料 2017年4月～2018年4月我科ICU收治的80例机械通气患者，按照随机数字表法分为A、B两组。纳入标准：①无严重肝、肾和心脏疾病基础病史；②年龄≥18岁；③无精神疾病及中风病史。排除标准：入院前曾服用β-受体阻滞剂，急性脊髓损伤和休克患者。其中重症肺部感染24例，急性胰腺炎17例，创伤15例，急诊腹部手术12例，慢性阻塞性肺部疾病8例，重症哮喘4例。本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。
1.2方法80例患者入住ICU后开通静脉通道，机械通气，监测ECG，SpO2和MAP。A组：40例，采用右美托咪定联合氯胺酮程序镇静，先给予负荷量，氯胺酮（1mg/kg）和右美托咪定（1μg/kg），静脉注射时间均大于10min，之后氯胺酮（0.3～0.5）mg/kgoh，右美托咪定（0.2～0.7）μg/kgoh持续静脉泵注；B组：40例，采用右美托咪定联合芬太尼程序镇静。先给予负荷量芬太尼（1μg/kg）和和右美托咪定（1μg/kg），静脉注射时间均大于10min，之后芬太尼（0.5～1.0）μg/kgoh，右美托咪定（0.2～0.7）μg/kgoh持续静脉泵注。
1.3观察指标
1.3.1一般资料 比较年龄、性别、急性生理学与慢性健康状况评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score II，APACHEII）、心率和MAP。
1.3.2程序 镇静效果及镇静期间心率及MAP的变化采用Richmond躁动-镇静评分（Richmond agitation-sedation scale，RASS）对镇静深度进行评估与调整。比较两组患者程序镇静的效果（RASS评分：0分～-3分）所需时间。同时观察两组患者在程序镇静过程中心率及MAP的变化。
1.4统计学方法.使用SPSS 17.0统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，两组比较采用t检验；计数资料比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料 比较A、B两组一般资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
2.2程序镇静效果及镇静期间心率及MAP的变化A组达到满意镇静效果（RASS评分0～-3分）的时间短于B组，两组间差异有统计学意义（t=3.18，P<0.01）；A组心率及MAP均高于B组，两组间差异有统计学意义（心率t=10.35，P<0.01；MAP t=4.13，P<0.01）。
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3讨论
2013年美国危重病学会《成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南》指出[2]，让ICU患者从镇痛镇静治疗中获益，无论疼痛、躁动还是焦虑，都应及时处理，让患者获得真正的舒适医疗。其中有关镇静和谵妄方面右美托咪定推荐较多：建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物（丙泊酚、右美托咪定），可能优于苯二氮卓类药物，并改善临床结局；对于有发生谵妄风险的成人ICU机械通气患者，输注右美托咪定与苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率较低。同时还有文献报道[3]，右美托咪定还具有神经保护作用。
右美托咪定最初于1999年被美国食品药品管理局（FDA）批准用于ICU机械通气成人患者镇静。2009年又被FDA批准用于成人麻醉操作时的镇静。它是一种新型α2-肾上腺素受体激动剂，但对α2-肾上腺素受体的亲和力比传统药物可乐定高达8倍，其药效具有剂量依赖性。其药理机制为作用于脑干蓝斑核的α2受体而产生镇静、催眠、抗焦虑作用。其镇静作用极具特点，类似于生理睡眠，可以随时唤醒[4，5]。但同时由于它也作用于孤束核突触的α2受体，会导致交感神经冲动减少而引起血压下降和心率减慢；另外，它显著降低血液中去甲肾上腺素的浓度，致使外周血管和心脏上的α1肾上腺受体激动减少，从而进一步降低血压和减慢心率。因此，临床上特别是具有血容量不足的患者使用受限。同时由于临床中单独使用右美托咪定常常不能很好地达到镇静目标，而增大其剂量时疗效增加不显著，反而不良反应却明显增多，如低血压和心动过缓。因此，常常需要联合其他镇静或镇痛药物，如氯胺酮或者芬太尼。有研究显示[6]，右美托咪定联合氯胺酮具有以下优势：①右美托咪定能够减少氯胺酮引起的心动过速、高血压、流涎、幻觉、噩梦和谵妄等不良反应，而氯胺酮能够减少右美托咪定引起的低血压和心动过缓等不良反应；②在镇静诱导过程中氯胺酮能够缩短右美托咪定的起效时间；③二者联合甚至可用于心功能和呼吸功能障碍的非机械通气患者，二者还可以混合后在同一个注射器内使用[7]；④在成本效益比方面，联合使用廉价的氯胺酮能够降低右美托咪定需要联合其它昂贵镇痛药物带来的总费用。
目前，已有很多研究报道[8-10]，右美托咪定联合氯胺酮程序镇静无论对于成人或是儿童均取得了良好效果。本研究发现右美托咪定联合氯胺酮较右美托咪定联合芬太尼程序镇静效果好，在更短的时间内达到镇静目标，同时心率和血压波动较小。因此，该方案既保留了右美托咪定和氯胺酮的优势，同时又减少了二者的不良反应，为临床上镇痛镇静的选择增添了一个新方案。但本研究尚存不足之处有单中心、小样本，同时未排除麻醉对部分研究对象的影响因素。因此，有待随机对照的大样本进一步研究。
总之，右美托咪定联合氯胺酮程序镇静方案初步显示出一定的优势，具有起效快，对心率和血压影响小，成本效益比好等特点，甚至可用于心功能和呼吸功能障碍的非机械通气患者的镇静，值得临床进一步推广。
参考文献
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论文作者:常家辉 孙天宇 卞晓慧
论文发表刊物:《航空军医》2019年1期
论文发表时间:2019/3/19
标签：氯胺酮论文; 芬太尼论文; 心率论文; 患者论文; 程序论文; 两组论文; 统计学论文; 《航空军医》2019年1期论文;