1广西壮族自治区江滨医院骨科 530000；2广西医科大学第一附属医院脊柱骨病科 530000
【摘 要】目的：研究股骨头坏死患者髋关节置换前后患肢长度与内收肌挛缩的相关性。方法：对2013年1月-2015年12月收治的行全髋关节置换的股骨头缺血性坏死患者进行观察，将其按患肢短缩长度进行分组，观察各组患者术前术后内收肌挛缩情况。结果：术后一个月，各组患者内收肌疼痛评分均上升，外展角度下降；术后半年与术前比较各组患者内收肌疼痛评分均上升，外展角度下降，术后半年与术后一个月比较各组患者内收肌疼痛评分均下降，外展角度上升。结论：髋关节置换术可能引起或加重内收肌挛缩程度，并与患肢长度纠正有正相关性，术后功能锻炼可能改善内收肌挛缩的症状。
【关键词】内收肌挛缩；股骨头坏死；髋关节置换；肢体短缩
【中图分类号】R593.22【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-065-01
股骨头坏死是临床骨科常见的疾病，目前发病有上升趋势。该病治疗方式繁多，其中髋关节置换术对该病有明确的临床效果，能明确改善患者关节功能、减轻局部疼痛。但也存在各种并发症，影响疗效。[1]在以往的临床工作中，我们发现部分股骨头缺血性坏死患者在髋关节置换术前术后有一定程度内收肌挛缩，其挛缩程度可能与患肢长度有关，故我们对广西壮族自治区江滨医院骨科及广西医科大学第一附属医院脊柱骨病科2012年1月-2015年12月收治的股骨头缺血性坏死关节置换前后内收肌挛缩进行相关研究，现报告如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2013年1月-2015年12月期间收治的各种原因所致股骨头缺血性坏死患者共145例（167髋）。其中男115例，女52例。年龄35岁-89岁，平均年龄65.6岁。其中单侧患者123例，双侧患者22例。病因：创伤型61髋，非创伤型106髋，其中激素型21髋，酒精型51髋，其他34髋。
1.2 诊断标准
本研究按《外科学》（第八版）[2]和《实用骨科学》（第四版）[3]提出的股骨头坏死及内收肌挛缩诊断标准。
1.3 治疗方法
手术均采用全髋关节置换麻醉成功后，取健侧卧位，常规消毒铺巾。取前外侧直切口，长约10cm，依次切开皮下组织、深筋膜、钝性分离臀中肌和阔筋膜张肌间隙，应用翘板、拉钩等暴露关节囊前上方。“O”形切除关节囊，暴露股骨颈，在股骨距近端1cm处应用摆锯截骨，然后取出股骨头。暴露髋臼后，清除圆韧带、增生的关节盂唇，应用合适的髋臼挫打磨关节软骨致真臼，试模后，选择合适大小髋臼假体并安装固定。在股骨近端开路后，反复扩髓，选择合适股骨头模型并打入髓腔，复位髋关节后，检查髋关节活动度及稳定性。再次脱位髋关节，安装假体。逐层关闭切口。如患者骨质疏松明显，可选用骨水泥假体。
术后均采用常规治疗方法，拍片后早期有保护下地活动，2周左右进行负重训练，1个月左右完全负重活动。
1.4 观察方法
将所有病例测量患侧肢体髋关节置换术前术后长度并按患侧肢体短缩长度分组，每厘米分一组，短缩1cm以内为A组，1~2cm为B组，2~3cm为C组，3~4cm为D组，4cm以上为E组。观察每组患者术前，术后一个月，术后半年内收肌挛缩情况，记录患者术前、术后一个月、术后半年内收肌局部疼痛（VAS评分），患肢外展角度等。
2.结果
所有145例（167髋）中，短缩1cm以内的共21髋，短缩1-2cm的44髋，短缩2-3cm的51髋，短缩3-4cm的41髋，短缩4cm以上的10髋。见表1。术前、术后一个月、术后半年内收肌疼痛评分，外展角度，见表2
3.讨论
内收肌主要由耻骨肌、长收肌、股薄肌、短收肌和大收肌等组成，由股神经、闭孔神经等支配，其起点为耻骨支、坐骨支、坐骨结节，止点为股骨粗线、内上髁的收肌结节、胫骨近端内侧。其主要作用是内收髋关节。在髋关节周围的肌肉中，内收肌群是使内收髋关节的主要肌肉。[4]与其他肌肉相比，内收肌群在靠近起点处，均为束状、且为肌腱肌肉移行部位，容易发生紧张、挛缩。内收肌紧张及挛缩组要表现为局部压痛，外展等活动时加重，影响髋关节外展等运动。股骨头坏死的患者，其股骨头存在不同程度的塌陷，这种股骨头塌陷体现在患肢短缩上，本组患者中，患肢短缩长可达5.2cm，而短缩较多的一般为创伤性股骨头坏的患者，由于股骨头缺血性坏死有自限性，非创伤性骨头坏死患者患肢短缩往往在3cm内。短缩的股骨头使髋关节周围肌肉包括内收肌群处于收缩状态。疼痛和髋关节活动受限是股骨头坏死的重要表现，出现疼痛等症状后，髋关节活动减少，髋关节周围纵行走向肌肉均处于收缩状态，与塌陷的股骨头处于同一平面的其他肌肉如臀大肌、阔筋膜张肌等多较为宽大且为肌腹部位，延展性较好，不易发生挛缩；而内收肌由于其窄而束状的形态和肌腱肌肉移行部的伸缩性较少的特点，容易发生挛缩。在行髋关节置换时，牵引患肢安装假体及复位关节，使髋关节周围肌肉包括急性拉伸；髋关节置换术后，患者短缩畸形得到纠正，但内收肌又处于长期拉伸状态，两种因素同时作用，会出现类似内收肌持续拉伤的现象，局部的肌肉、肌腱可能发生水肿或无菌性炎症，使肌筋膜变性纤维化，可能转为慢性挛缩，甚至形成条索状及结节状物，导致股内收肌挛缩加重。表现在局部疼痛，髋关节外展等受限为主。本组研究表明，术前与术后一个月、半年相比，患肢短缩越多，术后内收肌疼痛分值升高，外展角度变小，即内收肌挛缩程度越严重，说明髋关节置换术可能引起或加重股骨头缺血患者内收肌挛缩程度，并与患肢长度纠正有正相关性。而术后半年观察指标，较术后一个月内收肌疼痛评分下降，髋关节外展增加，说明患者术后经功能锻炼等，内收肌挛缩能得到改善；较术前相比，内收肌挛缩仍加重，大部分患者仍存在一定症状，影响髋关节置换的疗效，应引起临床医师的注意。可以考虑采取理疗、封闭等方法进行治疗；对极端的患者，可考虑采取内收肌部分切断术来治疗。
参考文献：
[1]刘威，刘斌，朱加亮.髋关节假体置换术后并发症及应对策略[J].中国骨与关节损伤杂志.2012（3）：304-308.
[2]陈孝平.《外科学》（第八版）[M].人民卫生出版社.2013.3.1.
[3]胥少汀.《实用骨科学》（第四版）[M].人民军医出版社.2012.1.1.
[4]武钢，徐达传，钟世镇.大腿内收肌神经肌支的终支的应用解剖学[J].中国矫形外科杂志.2000，7（8）：824-826.
论文作者:孟林1,詹新立2,黄坚汉1,蒙诗景1,夏丽伟
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/6/23
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