伊犁州友谊医院急救中心 新疆伊宁 835000
摘要：目的 探讨我院心包积液病因及预后分析。方法 203例中等量到大量心包积液的患者在超声引导下经皮穿刺心包积液并置管行心包持续引流。结果 203例患者均置管成功，留置时间平均8天（5～16天），拔管后随访3月到5年，观察病因与预后关系。结论 心包积液病因仍以结核病为主，其次肿瘤、心衰，而AIDS明显有上升趋势，成为心包积液主要死亡因素，死亡率7.39%（15/203），另超声引导下PTC穿刺针经皮穿刺心包积液并置管引流术是一种更安全、有效的治疗心包积液方法。
关键词：心包积液；病因；死亡；超声引导
心包积液是常见的临床征象，多数患者需要心包穿刺引流。以前反复心包穿刺法，并发症发生率高达11.4%~20%［1］。本人采用超声引导下PTC（Percutaneous Transluminal Coronary）穿刺针经皮穿刺心包积液，治疗203例患者经并置管引流，取得了良好疗效。通过对不同病因心包积液患者进行预后随访，时间最短3月，最长5年。现结果报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
患者系2006年5月~2015年12月在我院内科住院治疗的患者203例，男101例，女102例。年龄最大85岁，最小14岁，平均（47±2.5）岁。心包积液的诊疗依据除临床表现、胸片或CT外，均行超声心动图检查明确为心包积液，均有不同程度的心包填塞症状。203例患者中结核性125例，占61.6%（125/203）；肿瘤性23例，占11.3%（23/203）；心力衰竭13例，占6.4%（13/203）；尿毒症10例，占4.9%（10/203）；甲状腺功能低下症12例，占5.91%（12/203）；获得性免疫缺陷综征（Acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）15例，占7.4%（15/203），其他5例占2.5%（5/203）。穿刺部位大多是在心尖部。超声心动图示坐位时心包积液厚度在1.5～5.0cm，平均积液厚度3.6cm。主要病因构成：结核（61.6%）、肿瘤（11.3%）、AIDS7.39%、心力衰竭6.40%、甲减5.91%等。心包积液常见病因分别为结核和肿瘤，还有AIDS有上升趋势。男性与女性病因分布比例比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表1）
表1 心包积液病因及性别构成
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1.2方法 常规检查血常规、凝血常规，征得患者签字同意。采取平卧位、座位或半卧位，超声确定进针部位、进针方向及角度，常规消毒进针点。局部麻醉穿刺针道后，将G18×20cm一次性PTC穿刺针放入超声探头穿刺夹导引槽（无菌处理过）中，在超声引导下经皮穿刺心包腔，到积液区后，退出针芯，置入导丝到心包腔，后退出穿刺针，经扩张后，在导丝引导下置入凿有数个侧孔中心静脉导管，确定导管位置在心包腔内后，退出导丝，确定引流通畅后，将中心静脉导管尾端缝线固定在皮肤上，以防止脱落。最后消毒包扎术区，中心静脉导管尾端接引流袋引流，据引流量随时夹闭引流管。一般要求首次释放积液不宜超过400ml。
1.3结果 203例患者穿刺置管顺利。心包积液引流后，患者胸闷、气短、肝脏淤血、下肢水肿等症状迅速改善。1例拔管后第四天因心脏穿孔而死亡，2例出血，3例气胸，5例心律失常，感染6例，10例发生堵塞（肝素盐水冲管后再通），无其他置管并发症。可见仍有损伤心肺的危险，并发症的发生率为8.3%（17/203），提示只要超声操作人员技术熟练，定位准确，脏器损伤是完全可以避免；严格无菌操作，留管时间长也可避免感染的发生。本文203例置管时间最少为5天，最长者16天，平均8天，均>72h。多数学者主张引流量<20ml/d或无积液，观察1周后超声提示心包腔内无积液后可拔管。所有病例给予原发病的治疗，随访3月到5年，最终死亡47例，死亡率23.2%（47/203）其中结核15例发生缩窄性心包炎，反复右心衰，5例死亡；15例获得性免疫缺陷综合征（Acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者死亡，肿瘤死亡10例，心力衰竭死亡10例，尿毒症死亡5例，其他死亡2例，甲状腺功能减退者，继续替代治疗，预后良好。见表2。
表2心包积液死亡构成比（n，%）
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1.5讨论 心包本身及全身疾病均可导致心包积液，常见的病因有肿瘤、感染（病毒、细菌，尤其是结核）、非特异性心包积液、心力衰竭、尿毒症、结缔组织病、代谢因素（甲状腺机能减低等）、心肌炎和主动脉疾病等。很多地区心包积液病因肿瘤上升为第一位。治疗上除病因治疗外，过去临床以心包穿刺抽液术为主，虽能控制病情，但易复发，增加穿刺抽液次数，不仅增加患者痛苦，而且可能出现严重的并发症，包括心包膜反应、心脏及血管损伤、心律失常、气胸、腹腔脏器损伤感染甚至死亡［1-2］。采用外科手术置入胶管行水封瓶引流，创口大，易感染、渗漏，生活质量下降，护理困难等。随着超声、CT等影像学技术的进步，超声或 C T 引导下穿刺引液能明显减少穿刺次数，且多仅需 1 次操作，安全可靠。近年来CT引导下介入治疗技术相对成熟，CT直视下对心包积液量、分布等情况全面清晰显示，其视野相比超声更大，且对心脏及周边组织更易分辨；选择积液厚度最大、距离肺组织最远处为最佳穿刺点，能有效避免肺组织、穿刺针相关损伤，穿刺准确率高，若CT上带有实时透视功能，则其准确率更高。同时CT引导下对穿刺针、导丝或导管置入定位观察，确定穿刺正确，避免或减少血管损伤等并发症发生；另外 C T 影像可及时发现气胸，行CT引导下胸腔置管操作［3-4］。而本组患者均在超声引导下PTC穿刺针经皮穿刺心包积液并置管引流术，包括在胸腔积液中应用取得很好疗效［5］。由于新疆伊犁地区处于边疆农牧民地区，经济相对落后，卫生条件较差，人民健康意识、卫生知识水平低下，传染性发病率仍具有一定的比例，其中结核病尤为突出，另近年来吸毒人员增加，AIDS患者并不少见，其次为肿瘤、心衰，再次有甲减、尿毒症，而且AIDS死亡率居首，达到占总死亡率的31.9%（15/47），这与我区处于人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，HIV）高发有关［6］，居第二位是肿瘤和心力衰竭。死亡取决于基础病因。结核的预后取决于抗痨及时性与心包缩窄的程度，预后相对良好，发生缩窄的预后终因右心衰竭死亡；尿毒症并发心包积液在临床中比较常见，多为透析性心包炎，该类心包积液的发生与透析不彻底、继发感染、血小板及凝血功能障碍有关，既往针对尿毒症并发心包积液的治疗多强调在常规血液透析基础上加强脱水，减少肝素的用量，但是长期的临床观察发现该种治疗方法容易导致低血压的发生，减少肝素的用量容易导致透析器发生凝血，肝素用量过度，又易导致消化道出血，不良反应较多，同时对透析性心包炎的疗效不甚理想。近年来研究发现 CVV H 在治疗透析性心包炎方面具有一定效果，但是目前对 CVVH 置换液量的选择意见尚不统一［7］；甲减预后良好。而我院AIDS死亡率占总死亡率的31.9%（15/47）占了主导地位，AIDS患者一旦出现心包积液，5年生存率几乎为0，应引起我区卫计部门重视，做好吸毒人员管控，切断HIV传播途径，做好高危人群防护。医护人员操作时注意做好职业防护和防止职业暴露。
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论文作者:吴元盛（通讯作者）,苏建华
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第28期
论文发表时间:2018/11/30
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