浙江省 兰溪市人民医院麻醉科 （321100）
[摘要]术后认知功能障碍(POCD)是手术麻醉后一种常见的并发症，是麻醉学和认知神经科学研究的热点，但其发病机制至今尚未清楚。越来越多的证据表明麻醉可以导致或增加老年患者POCD的发生，而且老年患者术后阿尔茨海默病(AD)的发生与麻醉的潜在关系也是近年来研究热点。现主要从麻醉药物、麻醉方法等方而对麻醉与老年患者包括POCD的术后认知功能改变的关系，为临床麻醉方案实施及POCD防治提供参考。
[关键词]麻醉;术后认知功能障碍;发病机制
随着老年社会的到来，老年人接受手术麻醉日益增多。按照北美精神障碍诊断和统计手册(DSM-IV-R)对认知障碍的分类，术后认知功能障碍(Postop erative Cognitive Dysfunetion，POCD)属于轻度神经认知障碍，临床表现轻度仅为认知异常，中重度则可出现记忆损害的痴呆，丧失判断和语言概括能力及人格改变等，被认为老年痴呆前期;如果在轻度认知障碍阶段给子治疗干预，有可能降低AD发病率。探讨预防及治疗POCD的方法，寻找改善老年人术后认知功能的临床措施。
1术后认知功能障碍(POCD)
1.1POCD概述
认知功能是大脑特定的生理功能，涉及思维、记忆、学习、精神、语言、情感一系列随意、心理和社会行为。任何引起大脑皮层结构与功能异常的因素可导致认知功能障碍。POCD这一概念早在60年代前提出并加以描述，它是一种在患者自身病理生理改变的基础上在麻醉、手术后出现的术后脑功能活动紊乱，其临床特征是出现精神活动、人际交往、人格、认知能力等多个力一面的障碍，主要表现为语言理解能力降低、集中力和记忆力减退、社交能力退化，伴有焦虑、谵妄、精神错乱等。POCD是一种急性的、可逆的、具有波动性的精神紊乱综合征。是老年患者麻醉手术后常见的一种并发症，发生率高达10%-40%，多见于大手术，急诊手术后的老年患者。
1.2影响POCD发生的因素
POCD的发病因素以及病理生理机制极其复杂，目前未完全明确，有报道认为它可能是多种因素相互协作的结果。主要包括手术创伤、麻醉用药、麻醉深度、手术与麻醉类型及持续时间、围手术期麻醉管理以及遗传因素等。另外患者的性别、年龄、受教育水平等社会人口因素，合并糖尿病和高血压等病史、心理学因素及饮食，体育锻炼，烟酒等行为和生活方式以及术前脑功能情况也是重要因素。有相关研究表明，POCD的发生，较麻醉而言，手术是重要影响因素。Maze等对这一问题的诠释，手术创伤导致患者中枢神经系统产生炎症反应，经过炎症因子介导造成与海马功能变化相关的POCD，这些炎症因子包括IL-1、IL-6和TNF-a。
2麻醉后导致POCD的发病机制
2.1中枢胆碱能统紊乱
乙酰胆碱(Ash)是在人体脑组织内分布较为广泛的一种神经递质类型，该递质与人体的注意力、记忆功能以及睡眠均有较大的联系。研究发现M-胆碱能突触是人类记忆功能的基础。而有报道称，临床常用的麻醉药物如丙泊酚、七氟醚以及阿片类镇痛药物均会对乙酞胆碱受体起到一定的阻断作用，或者是与这些受体产生竞争性结合，以此来影响认识功能。从这方面来看，麻醉引发POCD机制是通过对Ash受体的阻断作用来抑制中枢胆碱能递质传递功能的。而在老年患者中，由于年龄普遍较大，本身记忆、社交等功能有听衰退，因此对抗胆碱药物敏感性较高，在手术麻醉后相比年轻患者听有的影响要大，故老年患者POCD发病率高。
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2.2炎性反应
神经炎性反应对神经退行性病变也有促进作用，同时也证实了会诱发认知功能障碍。在围手术期内由于机体的应激性反应，会产生较多的炎性因子如白介素-6、白介素1β、肿瘤坏死因子等，这些炎性因子在释放进人到血液中后会进一步的促使大脑神经胶质细胞释放更多的炎性因子产生炎症反应，形成恶性循环。此外，老年患者由于本身基础疾病较多，很多患者有慢性心脑血管疾病，因此机体往往有慢性炎症。当实施麻醉后，会激活人体的免疫系统，使得中枢炎症因子释放，加重炎症反应，从而诱发了POCD。
2.3载脂蛋白E
载脂蛋白E（ApoE）不仅仅可调节人体脂质代谢功能，同时也与神经系统的生长发育有较大的联系，因此对认知功能也有较大影响作用。ApoE共有三个等位基因，在三个等位基因中ε4是用来编码Apo4的。目前的研究发现含有ε4基因的个体衰老速度相比不含ε4基因的个体要快很多，并且罹患阿尔茨海默病〔Alzheinuers,disease,AD)的几率也显著高于其他个体。当发生脑损伤后，含ε4基因个体在修复脑损伤功能方面也稍逊一筹。大鼠实验证实了在老年大鼠中，发生认知功能障碍的大鼠其ApoE水平也高于其他大鼠，一定程度说明了ApoE和认知功能有密切的关联。并且ApoE可以和阿片类麻醉药物产生协同作用，加快和加深对脑组织的损害。但是由于各种复杂因素的干扰以及目前对POCD的诊断缺乏客观的指标，尚无法证明ApoE与认知功能障碍的直接关系。
2.4麻醉药物分子量大小
β-淀粉样蛋白(Aβ)是诱导阿尔茨海默病发病的关键，对神经元毒性较大。Aβ会促进炎性因子释放从而诱发中枢炎症反应，也会抑制和阻碍乙酰胆碱的合成。而研究发现大分子的麻醉药物不易通过Aβ肽链，而小分子麻醉药物则较容易通过，从而诱发A}的聚集，导致POCD发生。
3防治措施
3.1基本防治原则
对POCD而言，目前我国相关专家制定的基本防治原则如下：①对已经明确或了解的高危因素进行针对性的控制和管理;②在术前可以对认知功能障碍进行基本的排除和识别，以排除AD等疾病造成的POCD;③要及时科学的对症治疗，使用药物或心理治疗方案，提高POCD的治疗效果。
3.2具体药物治疗
对于POCD的治疗，选择的药物主要有:①胆碱酯酶抑制剂:主要增强胆碱能递质的合成、释放，恢复中枢神经系统的记忆、学习、社交等功能，从而改善患者的症状，提高其生活水平;②兴奋性氨基酸拮抗剂:是确保记忆、学习的重要神经递质，可同时促进体内多巴胺的合成释放，从而改善认知障碍;③钙拮抗剂:选择容易通过血脑屏障的钙拮抗剂，可以在脑组织内达到一个高的浓度，增加了脑组织的血流量，从而一定程度保护脑组织，改善了症状。
随着全球老龄化的发展以及对生活质量要求的提高，对POCD的研究将进一步深人，发病机制的阐明及预警指标的选择将成为未来的研究方向。为临床预防治疗提供更为可靠的依据。
参考文献
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论文作者:宋佳荣
论文发表刊物:《医师在线》2017年9月上第17期
论文发表时间:2017/12/5
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