【摘要】 目的:探讨胸乳入路腔镜甲状腺手后并发症的发生原因.方法:回顾分析我院２０１２年０８月至２０１５年０４月,４５例经胸乳入路行腔镜甲状腺大部或次全切除术患者发生的并发症.结果:６例患者发生一种或几种并发症,发生率１３．３３％.并发症主要有:皮肤灼伤１例,皮下血肿２例,胸骨上窝积液２例;残留甲状腺结节１例;暂时性声音嘶哑１例;合并颈、胸皮肤粘连发紧１例.６例并发症患者经相应处理后均痊愈.结论:腔镜甲状腺手术并发症的发生与病例选择及手术技巧处理有关,把握好手术适应证,熟练的腔镜技术和丰富的开放手术经验是减少和避免近期并发症发生的关键. 【关键词】 腔镜;甲状腺切除术;并发症【中图分类号】R６５３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－００５２－０１
腔镜下甲状腺切除术,由于其切口隐蔽,美容满意度已被广大患者认可,近几年迅速发展为甲状腺病变切除的重要手术方式,受到广大患者和医生的欢迎, 但是开展腔镜甲状腺手术,需要一定的学习曲线,存在一定并发症的发生率．.总结我院２０１２年０８月至２０１５年０４月实施经胸乳入路腔镜甲状腺手术４５例患者,有６例患者发生一种或几种并发症,现报告如下.
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 本组手术患者４５例,发现６例患者发生一种或几种并发症,男１ 例,女５例;年龄２３~６２岁,中位３５岁;单发结节４例,多发结节２例;术前行B超和(或)CT检查及甲状腺功能检测,考虑为甲状腺良性病变,直径２．５~６cm不等. １．２ 并发症的临床表现 本组患者术后并发症如下:①皮肤灼伤:电凝钩或超声刀灼伤皮肤,术中即发现颈前小面积皮瓣表面出现肤色苍白.②颈部皮下血肿: 术后出现颈部皮下局部肿胀,皮瓣有出血点,无严重呼吸困难.③皮下积液:患者拔出引流管后出现前胸、锁骨上窝处局限性囊性包块.④声音嘶哑:患者术后麻醉清醒后出现声音嘶哑,排除全麻原因后仍存在,１~２周后逐渐恢复.⑤颈、胸部皮肤粘连发紧:出现在术后１０~１４天后,前胸和颈前皮瓣游离区的皮肤紧缩感,伴有不同程度的疼痛感,活动时明显.⑥残留甲状腺结节:术后复查发现残余甲状腺体内遗留结节约８mm. ２ 结果本组４５例患者,均采用气管插管静吸复合全麻,采用经胸骨前入路３０例, 乳晕入路１５例手术,均成功完成腔镜甲状腺大部或次全切除手术,２例中转开放手术;其中６例患者发生一种或几种并发症,发生率１３．３３％.术后并发症如下: 皮肤灼伤合并皮下血肿１例,皮下血肿１例,胸骨上窝积液合并残留甲状腺残留结节１例;胸骨上窝积液１例;暂时性声音嘶哑１例;合并颈、胸皮肤粘连发紧１ 例,６例并发症患者经相应处理后均痊愈.如下表１３ 讨论传统甲状腺手术在颈部会遗留手术疤痕,给患者尤其是年轻患者留下心理阴影,２０００年Ohgami[１]等首先报道了经胸乳径路腔镜甲状腺手术,在此后的１０ 多年间,由于其既可治疗甲状腺疾病又可达到颈部无手术瘢痕的美容效果,被越来越多的患者和医生所接受．由于腔镜手术不同于传统开放手术,手术者视野的角度从三维变成二维,医生需要经历一定阶段的学习曲线[２],操作不当,既有常规手术的并发症,也有腔镜器械导致的并发症,值得我们重视.
３．１ 皮肤灼伤 腔镜甲状腺手术要在皮下建立一个潜在的操作空间,分离的层次过浅,往往会损伤真皮层,电凝或超声刀灼伤皮肤全层,会出现皮肤的淤紫,甚至坏死[３].我院发生１例是由于co２气压不足,空间建立不充分,盲目分离至皮肤灼伤,此种情况主要是在开展此术式初期.因此,开展初期要充分重视术者的外科素质及加强台下护士职责,同时应正确地辨认分离层次,在胸骨切迹水平处向颈部分离,应沿着颈前带状肌和两侧胸锁乳突肌筋膜分离,此时视野内应为所谓“天黄地红”的表现[４],术中术者可通过甲状软骨标志进行定位. ３．２ 皮下出血、血肿形成 腔镜甲状腺手术易发生皮下出血、血肿形成,我院发生２例,一例是由于术中腔内有一定压力,超声刀可能会暂时止血,待气腔压力消失后,不牢靠的止血可能会重新开放,导致术后出血,另一例是由于瘤体较大, 术中牵拉至中静脉破例出血,要避免此并发症,我们总结首先,使用缩小胸壁分离范围的腔镜甲状腺手术可进一步减轻手术创伤,如患者乳晕较宽取乳晕入路, 疤痕更隐蔽,美容效果更好,如乳晕较小或男性患者就取胸部入路;其次,冰盐水术中冲洗创面能够有效减轻超声刀对邻近组织的灼伤,术中盐水冲洗控制出血的同时,能够保持视野清晰,还可以观察出血点.另外,术中低温盐水冲洗更直接,不需要通过皮肤,就直接与创面接触,使局部组织降温的时间与常规体外冰敷相比明显缩短. ３．３ 胸骨上窝积液 术中游离颈、胸皮下组织建立腔隙时,建议使用电凝勾分离,使用超声刀时尽量减少三档使用,以减少脂肪液化,术后放置引流管位置得当、侧孔适当,保证充分负压引流,术后胸壁适当加压包扎.本组患者发生皮下积液２例,均在胸骨上窝,主要是胸骨上窝位置低下,不易引流,拔管未适当挤压,作者建议必要时左右戳孔各放置引流管一根,一根致瘤窝,一根致颈部皮下, 胸骨上窝处有侧孔,保证引流通畅. ３．４ 残留甲状腺结节 本组残留甲状腺小结节１例,主要是取出大的结节后未注意上极小结节,致遗漏.因此术前应对照B超或CT检查结果确定结节数量, 术中在进行甲状腺的多发结节腔镜切除时,为避免或减少结节遗漏,应先从峡部游离断扎,松解Berry韧带,根据瘤体位置充分游离甲状腺,行包含瘤体在内的次全切除或部分切除,另外,在取出标本时要检查标本数,及时发现遗漏结节. ３．５ 喉返神经和甲状旁腺的损伤 甲状腺开放手术易发生喉返神经、喉上神经及甲状旁腺的损伤,腔镜甲状腺手术也不例外,本组１例术后出现声嘶,可能在切除腺体后方时保留甲状腺组织过薄,超声刀的热效应的刺激,引起喉返神经水肿.有作者研究腔镜甲状腺手术中显露喉返神经和甲状旁腺也是安全的,也有利于降低其损伤率[５],我们正在探索中. ３．６ 颈、胸部皮肤粘连发紧 腔镜甲状腺手术需要在颈、胸部皮下创立操作腔隙,术后腔隙消失,皮瓣需重新贴附,易形成粘连,所以部分患者术后会感觉颈、胸部皮肤发紧不适,少数有局部僵硬感[６].一般不需特殊处理,重在预防.本组１例患者发生,局部理疗于术后一月缓解,因此缩小游离腔隙,减少术后出血、积液等有利于术后恢复,减少皮瓣粘连紧缩感. 腔镜甲状腺手术是腔镜手术发展史上的里程碑,减少和避免并发症是第一要务[７],因此应注意如下几点:(１)丰富腹腔镜手术经验,减少皮下间隙游离空间, 减少副损伤;(２)丰富甲状腺及邻近组织的解剖知识,熟悉甲状腺周围韧带“硬固定”和“软固定”[８],注意解剖标志的识别;(３)手术病例选择宜先易后难,渐进而行,加强围手术期的处理,减少人为遗留逐步建立信心;(４)熟悉仪器的性能,尤其是超声刀及电凝勾等,检查气压的维持与稳定[９];(５)好的团队也是重要的因素,可以避免频繁擦洗镜头、从而达到精准解剖、缩短手术时间. 参考文献[１] OhgamiM,LshiiS,ArisawaY,etal．Scarlessendoscopicthyroid:breastapＧ[ proachforbettercosmesis[J]．SurgLaparoscEndosc,２０００,１０(１):１－４． ２] 胡友主,李国新,王存川．完全乳晕入路腔镜甲状腺切除手术的学习曲线[J]．暨南大学学报,２０１２,３３(６):５９７－５９９． [３] 胡三元．腔镜甲状腺手术的现状与展望[J]．腹腔镜外科杂志,２０１０,１５(４):[ ２４２－２４４． ４] 范林军,杨新华,张毅,等．腔镜甲状腺次全切除术治疗结节性甲状腺肿７２ 例[J]．中华内分泌外科杂志,２０１１,５(２):８８－９１． [５] 常实,周乐杜,李劲东,等．喉返神经显露技术在腔镜甲状腺切除中的应用[J]．中南大学学报(医学版),２０１０,３５(４):３７７－３８０． [６] YehJS,janYY,HsuBRS,etal．Video－assistedendoscopicthyroidrctomy[J]．[ AmJSurg,２００１,１８１(６):５６７－５７０． ７] 蔡念,喻海波,杨景哥,等．甲状腺三维重建在腔镜甲状腺切除术中的应用[J]．腹腔镜外科杂志,２０１２,１７(６):４０８－４１１． [８] 樊友本,郑起．甲状腺和甲状旁腺内镜手术学[M]．上海:上海科学技术出版社,２０１４:１３－１６． [９] 吴有军,仇明,江道振,等．皮下分离面积大小对腔镜甲状腺切除术CO２ 吸收的影响[J]．腹腔镜外科杂志,２００９,１４(３):１８１－１８３．
论文作者:焦良和 李德春
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/1
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