高峰 丁震通讯作者
（合肥市第一人民医院呼吸内科 230061）
【摘要】目的 探讨血清降钙素原（PCT）在评估重症社区获得性肺炎（重症肺炎）严重程度及判断预后的临床价值。方法 前瞻性观察2012年7 月1 日-2013 年6 月30 日1 年内所有病原学明确为细菌的重症肺炎患者共37 例，分别于治疗前、治疗后3d 进行PCT 及外周血白细胞（WBC）计数检测，病情稳定最终治愈患者治疗后7d 检测PCT 及WBC。设同时期内所有病原学明确的非重症细菌性肺炎患者共40 例作对照。结果：37 例重症肺炎患者中17 例病死，20 例治愈。第1 天重症肺炎患者PCT（PCT1）及WBC（WBC1）均明显高于非重症肺炎组。PCT1在重症肺炎组与对照组间差异有统计学意义。以PCT1>2.5ng/ml、第三天PCT（PCT3）>1.1ng/ml 为截取值判断重症肺炎预后，敏感度分别为0.706、0.882，特异度分别为0.650 和0.700。结论：PCT 对重症肺炎诊断、评估肺炎严重程度及预后有重要临床价值，优于WBC。
【关键词】社区获得性肺炎；重症肺炎；降钙素原；严重程度；预后；
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）11-0400-02
社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，其发病率为12/1000，近年发病率有增加的趋势，CAP 中又以细菌性肺炎最常见。CAP 的病死率高达5%-10%；重症CAP 的病死率更高达30%-70%[1,2]，但重症CAP 尚缺乏有效的血清学标记物。降钙素原是区分全身与局限性感染、区分感染与非感染性疾病、提示感染严重程度的有效指标，并有助于判断感染的病原体[3-4]。本研究旨在了解重症患者血清降钙素原（PCT）及外周血白细胞（WBC）的动态变化，了解PCT 对重症CAP 预后判断的价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择本院2012 年7 月1 日-2013 年6 月30 日1年所有入院诊断为重症肺炎患者，入组患者为入院后4 小时内及使用抗生素前留取痰培养或血培养后细菌学阳性，临床考虑为致病菌的患者，共37 例，其中大肠埃希菌15 例，肺炎克雷伯菌12 例，铜绿假单胞菌6 例，金黄色葡萄球菌4 例。男25 例，女12 例，年龄23-88 岁，平均62.35±8.36 岁，死亡17 例，治愈20 例。37 例患者中，有合并症者34 例，其中慢性阻塞性肺疾病25 例，高血压30 例，糖尿病18 例，脑血管意外后长期卧床15 例，老年痴呆12 例。1 个器官受累3 例（8.11%），2 个器官受累5 例（13.51%），3 个器官受累14 例（37.84%），4 个及以上器官受累15 例（40.54%）。非重症肺炎对照组为2012 年7 月1 日-2013 年6 月30 日1 年间非重症肺炎患者中，经验性抗生素应用前留取痰标本并检出细菌的所有患者，共20例，其中15 例为肺炎链球菌，5 例为肺炎克雷伯菌，临床分析考虑为致病菌。所有肺炎患者均符合美国胸科学会制定的诊断标准[5]。
1.2 血降钙素原测定方法 患者除第1 天为入院4 小时内，第3天及第7 天血降钙素原为晨起空腹抽血，均在无菌条件下经肘静脉抽取静脉血3ml，1500rpm 取血清，使用德国BRAHMS Diagnostica生产的试剂和检测仪器。
1.3 标本搜集及检测 记录患者的临床资料，包括其性别、年龄、基础疾病。记录在应用抗菌药物之前的体温，咳痰等临床症状，胸片表现，痰及血培养，临床用药后以上情况，重症肺炎组检测治疗前、治疗后3d 外周血WBC 及PCT，其中治愈组同时检测第7 天WBC 及PCT；非重症肺炎组仅检测第1 天PCT 及WBC 作对照。
1.4 病原学标本留取方法及鉴定 入院后4 小时内连续收集2-3份痰液标本，细菌浓度>107cfu/ml，高热患者同时留取不同部位血培养，2 次培养出相同菌种作为分析资料。
1.5 治疗措施 抗感染治疗，在未取得病原学资料前，根据临床症状，基础病，近期抗生素使用情况，同时依据社区获得性肺炎指南，选用广谱β-内酰胺类抗生素或β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂合剂或第3、4 代喹诺酮单用和（或）两种抗生素联合应用抗感染治疗。营养支持治疗方式以肠内、肠外营养同时进行为主，对有吞咽困难的患者留置胃管肠内营养和（或）联合肠外营养。行机械通气8 例。所有辅助治疗均按相关指南要求进行。
1.6 统计学处理 本研究的所有数据采用SPSS13.0 软件进行统计学分析，数据以x ±s 表示，采用t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。构建ROC 曲线以分析PCT 对重症肺炎患者感染严重程度及预后的评估价值。
2 结果
2.1 重症肺炎组共37 例，与非重症肺炎对照组第1 天外周血白细胞、血清降钙素原比较，见表1。第1 天重症肺炎组PCT 明显高于对照组，差异有显著统计学意义；外周血白细胞亦高于对照组，差异亦有统计学意义；
2.2 重症肺炎组中，用药后病情无改善，病情恶化最终死亡的为17 例，设为病死组；病情逐渐改善最终治愈的20 例，设为治愈组；重症肺炎病死组与治愈组，第1 天及第3 天两次PCT（PCT1 与PCT3）与WBC（WBC1 与WBC3）的变化趋势见表2，治愈组PCT 及外周血白细胞均呈下降趋势,第7 天PCT、WBC 均恢复正常。
2.3 PCT 和WBC 判断预后的价值
ROC 曲线显示，PCT1 判断治疗无反应的截取值为2.5ng/ml，AUC 0.678，灵敏度0.706，特异度0.650。PCT3 判断治疗无反应的截取值为1.1ng/ml，AUC 0.851，灵敏度0.882，特异度0.700。WBC1判断治疗无反应的截取值为15.76×109/L，AUC 0.459，灵敏度0.412，特异度0.600。WBC3 判断治疗无反应的截取值为15.355×109/L，AUC 0.807，灵敏度0.882，特异度0.750。
3 讨论
重症CAP 患者的病死率显著高于非重症肺炎患者，在CAP 患者中早期识别重症患者，鉴别病死高危患者，对改善患者的总体预后有非常重要的意义，如有快速诊断方法，能辅助评估肺炎严重程度及预后，有利于及时调整诊治方案，提高救治成功率。有学者将血PCT、C 反应蛋白作为评估细菌感染的指标【6】，目前研究认为PCT具有高特异性和高灵敏性，对细菌性肺炎的敏感性为82%，特异性为84%【7-8】；近年来研究发现严重细菌感染的患者血降钙素原明显升高，并对评估细菌感染严重程度和预后有一定价值【9-11】。PCT 是降钙素的前体，很多临床研究证实根据PCT 水平的变化可以辅助预测肺炎的严重程度和预后，并可依据其变化指导抗生素的使用【12】。本研究进一步显示：1）重症CAP 病例入院时PCT 明显高于非重症CAP 组；2）入院时PCT 高、PCT 经治疗后无下降或进一步升高，都提示重症肺炎预后差，反之提示病情改善、预后较好。Karlsson 等【13】研究155 例脓毒血症患者时，发现PCT 水平在第3 天明显下降的患者病死率明显高于PCT 水平下降不明显的患者。因此，对CAP患者在入院时检测血PCT 水平，并在诊治过程中进行动态监测，有助于辅助评估肺部感染的严重程度，并可有效的评估治疗效果。如果PCT 进行性升高或无明显下降，则提示感染控制不佳，预后不佳；反之，PCT 水平下降，则说明感染已控制，病情逐渐好转。本研究所选患者均为社区获得性肺炎，CAP 常见病原体除细菌外，非典型病原体、病毒亦可致病，可能对PCT 造成影响，但既往关于社区获得性肺炎的研究未发现非细菌病原体感染对血清PCT 浓度有影响。综上所述，血清降钙素原可协助诊断重症肺炎，判断肺部感染严重程度，同时可作为患者预后的早期提示。由于样本量小、病原学阳性例数较少等因素，未结合患者一般情况、合并症、致病菌种类等进一步深入研究，尚需要大样本数的临床研究进一步证实上述结论。
参考文献：
[1] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南【J】.中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651-655.
[2] 韩路新.82 例社区获得性肺炎病原体调查分析【J】.安徽医药，2009，13（11）：1363-1364.
[3] 陈炎堂，赵英萍，杜云波，等。血清降钙素原、C-反应蛋白及白细胞介素-6 在重症肺炎患者中的临床应用。中华临床医师杂志（电子版），2012，6（15）：合肥市科技局攻关项目（2009）63 号-22，课题题目：合肥地区血降钙素原指导慢性阻塞性肺病急性加重期抗生素应用的研究
论文作者:高峰 丁震通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2015年6月第11期供稿
论文发表时间:2015/8/25
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