甘肃省和政县人民医院 731200
摘要：产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期，多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一。本文就产后出血的护理进行总结，现表述如下。
关键词：产后出血；护理；产妇
1产后出血
1.1定义 胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml，称为产后出血。晚期产后出血：胎儿分娩24小时以后至产褥期内发生的子宫大量出血。产科出血：占乃产妇死亡原因的48.5%，前置胎盘8.3%，胎盘早剥2.9%，胎盘滞留44.6%，宫缩乏力25.2%，子宫破裂9.2%，软产痛裂伤5.6%，子宫内翻2.5%，凝血障碍1.0%，其它0.7%。产后出血分为三个时期：胎儿娩出后至胎盘娩出，胎盘娩出后至产后2小时，产后2小时至产后24小时。
1.2 常用估计出血量的方法有 ①面积法：15×15=10 ml ②容积法：弯盘及量杯收集计算量 ③目测法：最不准确 ④称量法④休克指数（脉率∕收缩压）正常为0.54，当休克指数为1.0时，估计失血量1000，占循环比例23%；当休克指数为1.5时，估计失血量1500，占循环比例33%；当休克指数为2.0时，估计失血量2000，占循环比例43%。⑤收缩压《80m㎏ 估计失血量》1000 ml[1]⑥根据中心静脉压进行估算⑦HCT﹤30%或Hb﹤7g表示出血量超过1000 ml或 HCT减少10%以上，有出血需要输血治疗者。
2产后出血的分类
2.1产后宫缩乏力占产后出血发生的90%
病因：①产妇精神紧张②分娩过程中过多应用镇静剂麻醉剂③最赛性难产产程过长④子宫发育异常或肌瘤、双胎、巨大胎儿、羊水过多、多产妇。
特点：①分娩过程中有宫缩乏力的表现②胎部检查摸不到宫底子宫轮廓不清③出血多着出现失血性休克的临床症状[2]④间歇性出血，挤压子宫可在大量凝血块。
2.2软产道损伤
病因：①胎儿过大，产力好，过程进展快②急产③催产素应用不当④会阴保护不当⑤粗暴阴道操作。
特点：①胎儿娩出后即止血②出血颜色鲜红，淋漓不净③下段损伤时休克症状与外出血不呈比例④可发生于下段宫颈、阴道弯窿、侧壁、会阴部等。
宫颈裂伤1cm内且无活动性出血不须处理，会阴裂伤分为三度：Ⅰ：会阴皮肤及阴道入口粘膜损伤Ⅱ：裂伤达会阴体肌层累及阴道后壁Ⅲ：肛门外括的肌断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前裂伤。
2.3胎盘因素
病因：5大原因①胎盘剥离不全或滞留②胎盘嵌顿，粗暴按摩子宫或使用多角新碱致子宫下段收缩③胎盘粘连④胎盘植入，胎盘戎尼种植与子宫肌层，须通过B超与胎盘粘连相鉴别，分为完全性积部分性，前者不出血⑤胎盘残留较多见，过早牵拉脐带，过早用力按摩子宫所致，包括胎膜残留[3]。
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特点：与胎盘剥离异常相关
2.4凝血功能障碍
病因：①血液系统疾病②妊娠并发症：胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久、重试妊高症并发HELLPE综合症③严重肝病。
3治疗
3.1对因治疗：发现产后出血的病因（1）子宫收缩乏力，加强宫缩按摩子宫①腹部按摩，腹部阴道联合按摩②缩宫素20—40ml，催产素以250—500ml/h速度持续静脉滴注未经稀释的催产素不能直接静脉注射，因可导致短暂但严重的低血压③麦角新碱：0.2mg直接胫骨肉注射，可引起直性子宫收缩，反隔2—4小时可重点用药，禁用于有潜在心血管病变者，如有心绞痛史及脑血管疾病者。
3.2软产通裂伤：①按解剖层次逐层缝合，不留死腔②活动性出血点单独结扎③应在裂伤上方0.5 cm 缝合第一针④子宫下段裂伤或阔韧带血肿应开腹止血⑤会阴阴道血肿应切开，清除血块，闭合死腔或加压血压。
3.3胎盘因素：①胎盘剥离不全或滞留者给予宫素即可娩出胎盘②胎盘嵌顿可用乙醚吸入松弛子宫下段③怀疑胎盘粘连可行人工剥离胎盘④胎盘残留，即可清除残留胎盘，并应用缩宫素及抗生素⑤胎盘植入、保留治疗，要求保留生育能力，将脐带尽可能在根部结扎，将胎盘留在子宫，应用抗生素及 MTX治疗，部分剥离+缝扎，切除子宫。
3.4凝血机制障碍：对应治疗
药物治疗：①前列腺素F2a催产素无效时采用。前列腺素F2a剂量为2.25mg肌肉注射，需要时可变15—90min重复用药，总量不超过2 mg，可行宫腔灌洗②米素前列腺，断脐后，口服600 ug：优点：口服、经阴道吸收，最快2.5min，最慢20mim，平均为6.7min，即可引起子宫收缩，米素前列腺直肠用药，能有效治疗产后出血③前列腺素E2（PGE2）500－1000ml生理盐水中加入PGE21mg静脉滴注，但PGE2 可引起血管扩张及加重低血压。
子宫腔填塞纱条止血法：从宫地部填起，均匀填累至阴道上段，填塞后持续应用催产素12—24小时，并于24小时至36小时后取出全部填塞纱条。
3.5手术治疗：子宫切除术是最有效方法；骼内动脉结扎术，治疗子宫破裂或阔韧带血肿，子宫动脉结扎失败而强烈要求保留生育功能的病例；选择性动脉造影栓塞术；子宫切除术：全子宫切除术是最快最有效的措施，胎盘植入则成为子宫切除术的主要手术指证[4]。
4预防
首先要加强产前检查，不宜妊娠者应在孕早期终止。对于具有产后出血的产妇做好早处理准备。加强产程管理，尤其是第一、第二、第三产程，子宫收缩无力者应；用缩宫素，正确处理第三产程；产后严密观察；早期哺乳，促进子宫收缩。
参考文献：
[1]罗敏.产后出血的护理[J].内蒙古中医药，2014，33（24）：132-133.
[2]何琳，李海龙.476 例产后出血的原因分析及护理对策[J].中国初级卫生保健，2008，22（2）：91-92.
[3]章丽英.产后出血的原因分析及护理[J].中国实用护理杂志：下旬版，2009，25（4）：36-37.
[4]张敏.产后出血 56 例原因及预防护理措施[J].中国误诊学杂志，2008，8（29）：7193-7194.
论文作者:马旭英
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/3
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