（广东省妇幼保健院产科 广东 广州 511400）
【摘要】 目的：探讨第二产程分阶段体位管理联合自发性用力对初产妇分娩结局的影响。方法：选取2016年10月-2017年2月在我院分娩初产妇169例作为研究对象，随机分入观察组（82例）及对照组（87例），观察并记录两组产妇的分娩方式、第二产程时间、用力时间、产道损伤、产后出血量及产后疲劳程度。结果：观察组产妇自然分娩率高于对照组，第二产程用力时间短于对照组，产后疲劳度评分低于对照组，产后出血量少于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：第二产程分阶段体位管理联合自发性用力可缩短初产妇用力时间，提高自然分娩率，降低产后疲劳度，值得推广。
【关键词】第二产程；分阶段体位管理；自发性用力；初产妇；分娩结局；影响
【中图分类号】R714.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）29-0100-02
第二产程是指宫口开全至胎儿娩出的过程，初产妇约需1～2h，经产妇一般数分钟即可完成[1]。这一阶段中极易出现母婴并发症，同时此中经历将直接影响产妇的分娩体验及今后感受。传统的处理措施为宫口开全后即开始指导产妇采用固定体位用力（指导用力），以促进胎儿尽快娩出。在实行新产程管理后，为给孕妇充分试产机会，不必要的医学干预减少，产程时间较旧法延长[2]。越来越多的研究表明过早用力对母儿存在不良影响。为了改善母婴预后，笔者在参考国外相关文献，结合实际工作实施新的第二产程处理观点：第二产程实施分阶段体位管理联合孕妇自发性用力，与传统开全后即予仰卧位指导用力的方法相比较。我们选择2016年10月—2017年2月在我院的初产妇作为研究对象，观察不同第二产程体位及用力方式对分娩效果影响，现报告如下。
1.对象与方法
1.1 研究对象
选择在我院2016年10月—2017年2月拟自然分娩的初产妇200例。纳入标准：初产妇，年龄18～34岁，孕周37～42周，单胎头位，产前检查无明显头盆不称，无严重并发症及合并症，第一第二产程均无使用镇静剂、宫缩剂等药物，第一产程均实施自由体位管理，具有良好依从性。排除标准：宫口开全前产程进展异常；宫口开全前胎心率、羊水异常；产程中胎位异常；宫口开全前主动用力；宫口开全前行剖宫产。在产妇及家属知情同意的前提下，按随机数字表法分入两组，进入产程后剔除31例，最终获得169例，其中观察组82例，对照组87例，两组孕妇年龄、身高、孕周、胎儿大小等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
观察组初产妇宫口开全后，分两个阶段进行体位管理。第一阶段：胎先露到达骨盆底（+3～+4）前，产妇可按自身意愿采取自由体位（站立、跪姿、半坐或俯卧、漫步摇摆等），不鼓励产妇用力，由助产士根据产妇情况15～20分钟听胎心音并评估胎先露下降程度；第二阶段：当先露下降至+3以下时，产妇出现反射性肛门排便感时，可根据自身感觉采取自由体位自发性屏气用力，用力时间及宫缩期间用力次数由产妇自我掌握；当自发性用力感愈发强烈及频密，胎先露拨露时再指导采取截石位准备接产。
对照组采用传统接产方式，宫口开全后即与采取截石位，产床头背部上摇15～30°，双腿屈曲分开，足蹬手提，由助产士指导于宫缩期间深吸气往下屏气用力，每次5～10秒，每次宫缩用2～3次力，宫缩间歇期间完全放松，直至胎儿娩出。
1.3 观察指标
由助产人员准确记第二产程时间，用力时间，分娩方式、会阴裂伤情况，产后出血量，新生儿窒息率。通过VAS评定阴道分娩产妇产后30分钟疲劳程度：为一条长10cm横线，一端为0，表示无疲劳；一端为10，表示极度疲劳，中间表示不同疲劳程度，由产妇根据自身感觉勾选。
1.4 统计学处理
研究资料采用SPSS22.0进行数据分析，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用两独立样本t检验。
2.结果
观察组中自然分娩79人，阴道助产3人，自然分娩率96.3%；对照组中自然分娩74人，阴道助产10人，剖宫产3人，自然分娩率85.1%，对比差异有统计学意义（χ2=6.79，P=0.03）。两组阴道分娩产妇第二产程平均时间，新生儿体重、窒息率方面无显著性差异，观察组在用力时间、会阴侧切率方面明显低于对照组（见表1）。观察组中产后出血量224.61±62.94ml，对照组产后出血量为245.98±76.06ml，两组间对比差异有统计学意义（t=-1.99，P=0.04）。观察组产后30分钟观察组疲倦度评分为6.33±0.86，对照组为7.48±0.76，两组比较差异有统计学意义（t=-0.72，P＜0.01）（见表2）。
3.讨论
传统第二产程处理为宫口开全后即指导产妇采取夸张截石位用力，这种体位便于医务人员观察及处理，但却使骶尾关节难以扩张，导致骨盆出口狭窄，胎头下降阻力大，同时由于胎先露未及盆底，产妇便意感不强烈，指导用力无效性增加，加速体力消耗[4]。过早反复长时间的屏气用力易导致产妇的血氧和胎盘血流量降低，进而增加助产率及新生儿窒息发生率，同时，软产道损伤（神经及肌肉损伤、张力性尿失禁）发生率增加。
现代产科观点认为第二产程可分为2个阶段：第一阶段为潜伏期（被动期），仅依赖子宫的收缩力将胎儿推向骨盆底[3]。据Baskett等报道，在胎头到达盆底（S+3～+4）前，不应鼓励产妇向下用力，最好应由宫缩带动胎头下降，产妇用力对于将胎头推至盆底几乎无效[3]。在此阶段指导孕妇自行采用舒适体位活动，可增强人体肌肉收缩力，且坐、站、蹲等姿势令胎儿纵轴与产轴方向一致，借助胎儿重力达到增强产力的作用，并缓解胎先露对盆底肌肉的压迫感及腰骶部疼痛感[6]；第二阶段为活跃期，现代分娩方式提倡孕妇在活跃期按自身意愿屏气用力[3]。在胎头可视或伴随不可控强烈便意感且胎先露明显下降时自发性用力，有利于产妇协调利用四肢肌力，效果更加明显。
徐冬等研究采用自由体位分娩，可缩短第二产程时间，降低剖宫产率，提高自然分娩率。本研究结果示：观察组与对照组在第二产程时间方面无明显差异，但观察组用力时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义（t=-0.99，P＜0.01）。
有学者报道采用分阶段体位分娩令产后出血量下降约50ml，总产程缩短了40分钟。本研究中，观察组产后2h出血量（224.61±62.94ml）明显低于对照组（245.98±76.06ml）。可能与第二产程分阶段体位管理联合自发性用力鼓励产妇采取自由体位，并在等待期间可进食，行走，活跃期自由采取自我感觉最佳姿势用力，节省体力，减少因产后子宫收缩乏力而导致的产后出血有关。同时，对产程的分阶段管理可以等待会阴部的充分扩张及胎先露的完全下降，避免第二产程过早使用腹压导致会阴水肿，进而减少因会阴侧切及深度裂伤而导致的失血。本研究中虽然两组会阴完整率方面无明显差异，但观察组在会阴侧切率方面远低于对照组。
产妇在分娩过程中的疲劳会影响产后的日常活动及新生儿照护。有研究显示：第二产程延迟屏气用力可以减轻初产妇产后疲劳程度。第二产程采取分阶段体位管理，减少了持续性监护的使用，助产士及家属的鼓励和支持、产程中的自主调整与决策减轻了产时焦虑，增加了分娩控制感，第二产程用力时间缩短，节省了体力。本研究于阴道分娩后30分钟通过VAS测定产妇主观疲劳程度，观察组均低于对照组（t=-0.72，P＜0.01）。
综上所述，分阶段体位调整联合自发性用力缩短了第二产程用力时间，促进自然分娩，减少了会阴损伤及产后出血量，并节省体力，降低了产后疲劳度，更符合现代产科人性化科学管理。正确认识第二产程潜伏期与活跃期，尽量在排除母胎禁忌的前提下减少第二产程干预，实行自由体位联合自发性用力，可以减轻产后疲倦，获得良好分娩体验，值得推广。
【参考文献】
[1]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010：178.
[2]刘清，幺宏彦.新产程标准及处理的临床应用探讨[J].中国妇幼保健，2016，31（23）：4999-5001.
[3] Baskett TF，Calder AA，Arulkumaran S.产科手术学，段涛，杨慧霞，译.11版.北京：人民卫生出版社，2010：25-26，86.
[4]史晓红，张浩，罗凤梅.第二产程指导用力和自主用力对初产妇分娩结局及疲倦度的影响[J].护理学杂志，2016，31（12）：23-25.
论文作者:殷文钰,钟志娴,苏敏仪
论文发表刊物:《医药前沿》2017年10月第29期
论文发表时间:2017/10/27
标签：用力论文; 产妇论文; 体位论文; 初产妇论文; 产后论文; 自发性论文; 对照组论文; 《医药前沿》2017年10月第29期论文;