尹云1 陈硕2 秦振华3
福建中医药大学 350000；福建中医药大学附属南平市人民医院 353000
【摘 要】《脾胃论》是中医脾胃病临床诊治的经典著作，是李东垣学术思想的集中体现，书中的医学思想、医疗经验、方药运用对当今临床仍有重要的学习和参考价值，为后世医家提供了一份宝贵的精神财富，故有“外感宗仲景，内伤法东垣”之说。肝与脾胃的内在关系，在《脾胃论》一书中虽未系统论述，但从肝论治脾胃病思想却隐含在《脾胃论》众多篇幅中。以下笔者将从肝脾的生理、病理关系及临床治疗用药上探析一二。
【关键词】《脾胃论》；脾胃病；从肝论治
《脾胃论》成书于南宋北金对峙的混战时期，人民疲于奔命，恐惧忧伤，饥困劳役，以致损伤脾胃而变生百病，而当时多数医生执古不化，妄用发表、寒凉之剂，以致重损胃气，罹患脾胃病之人众多。李东垣秉承《黄帝内经》、《难经》等相关学术思想，并总结张仲景、钱乙、张元素等前辈的医学经验，结合自身临床体会，创立了脾胃学说，内容丰富，影响深远。著名观点有“人以胃土为本”、“内伤脾胃，百病由生”、“甘温除热”、“元气论”、“阴火论”、“五运六气论”、“升降浮沉论”[1]等。李东垣由此跻身金元四大家之一，形成了独树一帜的学术流派——“补土派”，被誉为“医之王道”。自此脾胃学说始成体系，并对后世脾胃病的诊疗产生了深远的影响。《脾胃论》从肝论治脾胃病思想虽未在文中系统论述，但隐含在众多篇幅中，具体阐释如下。
在生理上，肝与脾密切相关。肝主疏泄，脾主运化；肝主藏血，脾主生血统血。肝之功能正常，一则可疏泄胆汁以助脾胃对食物的受纳消化吸收；二则可调畅气机、情志，使脾胃升降功能、运化及受纳腐熟功能正常。正如《素问·保命全形论》所云“土得木而达”。又如《素问·经脉别论》有云：“食气入胃，散精于肝”，脾胃为气血生化之源，肝之生理功能有赖于脾胃的化源作用，若脾胃虚弱，则气血生化乏源、肝失所养。只有脾土滋养充足，肝血才能够充沛，这样肝木才能够化刚为柔，其升发条畅之用能够正常发挥。以上论述可见，肝脾在生理上密切相关，在功能上相互协调，形成一荣俱荣，一损俱损的关系。
在病理方面，若肝失疏泄，气机郁滞，易致脾失健运，形成精神抑郁，胸闷太息，纳呆腹胀，肠鸣泄泻等肝脾不调之候。脾失健运，也可影响肝失疏泄，导致“土壅木郁”、“土虚木乘”等证。《素问·玉机真脏论》有云：“五脏有病，各传其所胜”，《素问·五运行大论》言“气有余，则制己所胜而侮所不胜，其不及则己所胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”。五行学说中肝木和脾土为相克的关系。李东垣根据《内经》中的五行生克的理论，对于肝木与脾土在疾病中的相互关系有着更为详尽的解释。《脾胃论·脾胃胜衰论》中云：“所胜妄行者，言心火旺能令母实，母者，肝木也，肝木旺则挟火势，无所畏惧而妄行也，故脾胃先受之。”表明心火亢盛，心之母为肝，则肝木实，肝火妄动，气机逆乱，横逆犯胃，肝胃郁热，甚者肝火灼伤胃络。《脾胃论》中云：“若饮食不节，损其胃气，不能克化，散于肝，归于心，溢于肺，食入则昏冒欲睡，得卧则食在一边，气暂得舒，是知升发之气不行者此也。”表明饮食或邪气所伤脾胃，致脾失运化，胃失收纳腐熟，一则气机升降失调，使肝木乘脾犯胃；二则气血生化乏源，肝失濡养，疏泄功能失常。《脾胃论》云：“肝木妄动，胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕，多怒，四肢满闭，淋溲，便难，转筋，腹中急痛，此所不胜乘之也。”木乘土，肝木为脾土之“所不胜”，如肝木妄行，肝旺则乘脾，故腹中急痛，木郁生火，累及少阳，枢机不利，故导致以上诸证。《脾胃论·脾胃虚不可妄用吐药论》云：“肝木受邪，食塞胸咽，故曰在上者因而越之。”本处表明肝木受邪，气机逆乱，横逆冲犯脾胃，脾胃功能失常，胃失和降，故致食积不化。《脾胃论· 脾胃虚实传变论》云：胆者，少阳春生之气，春气升则万化安。故胆气春升，则余脏从之；胆气不升，则飧泄肠，不一而起矣。”肝与胆相表里，肝气郁滞，胆气不舒，气机冲克脾土，脾土失司，发为泄泻。总之肝脾两者在病理相互影响，一方有病则另方必受牵连。
在治疗方面，《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，是李东垣疏肝健脾治法之理论基础。
李东垣治脾胃病善用风药，升降结合、散中有收。风药味辛，其性升散，具有发散郁聚之邪的功效；且肝属木，木易生火，风药能顺肝木之性，使其条达，不能郁而发热，此是遵从《内经》“火郁发之”之旨。李东垣认为，脾之“清阳”、“清气”与肝胆升发之气密切相关，所以脾胃升清降浊的功能也与肝胆的疏达密不可分。而风药可以升提疏散肝胆生发之气，从而调达肝胆气机，借以通过治肝而达到治脾的目的。如《脾胃论·君臣佐使法》中提到：“如脉弦而数，此阴气也，风药升阳以发火郁，则脉数峻退矣”。《脾胃论·补脾胃泻阴火升阳汤》述：“脉中兼见弦脉，或见四肢满闭，淋溲便难，转筋一二证，此肝之脾胃病也。当于本经药中，加风药以泻之。”此处讲述了肝之为病则见弦脉，肝在体合筋，故见“转筋”，肝经下注，故见淋溲难，肝病横犯中焦脾土，可见大便难，脾土受损，运化失常，又见四肢满闭。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆李东垣阐述使用风药泻肝以调脾胃，是对肝经病变治法的一个重要补充。《脾胃论·脾胃虚不可妄用吐药论》云：“或者不悟‘木郁达之’四字之义，反作‘木郁治之’，重实其实，脾胃又受木制，又复其木，正谓补有余而损不足也。既脾胃之气先已不足，岂不因此而重绝乎。”指出如已因肝木抑郁，横逆克土，此时再补益肝气，会加重肝木抑郁的证候，进而加重脾胃虚弱，故此处应强调解郁疏肝为要。
另《脾胃论》中的升降理论也体现为“胃病治肝”的思想。李东垣治病善从脾胃出发，重视脾胃对气机的作用，其强调脾升胃降是全身气机的枢纽，用药亦十分注重整个机体升降有序，阴平阳秘，以达祛除病邪，扶助正气的效果。但气机的升降离不开肝之疏泄功能的正常。肝主疏泄，喜条达恶抑郁，调畅气机，肝气调和则气机调畅，脾胃气机升降出入才能正常有序进行，即《素问·藏气法时论》中云：“土得木而达”。《脾胃论·脾胃胜衰论》提及：“中焦用白芍药，则脾中升阳，使肝胆之邪不敢犯也。”白芍为柔肝缓急之要药，同样体现东垣从肝论治脾胃病的思想；李东垣用方调中益气汤治疗“肝之脾胃病”，方中用升麻、柴胡二味以补上气，使气得升，此乃“上气不足，推而扬之”之意；陈皮一味使腹气得转；木香为气滞太过，恐患者心下有郁结而设，此乃“木郁达之”之理，强调了疏肝使肝气调达的重要性；又如《脾胃论》中强胃汤：“腹胁满闷短气……升麻、柴胡”，李东垣仍选柴胡配升麻，发挥疏肝解郁，升阳健脾之力。以上均表明了《脾胃论》中东垣从肝论治脾胃病的思想。
同时杨茜[2]等研究《脾胃论》，认为全书所用101味药物，使用频次陈皮30次，柴胡20次，升麻24次；统计使用频次前10名以内功效和主治，结果显示《脾胃论》63首方共涉及21种功效，其中“行气”32首，排名居于第二；主治“气滞证”方28首居第二；五味使用频次最大的是辛味，辛散升阳，使用60味；归经以脏腑分类，脏经药物187味，其中肝经占40味。王剑发[3]等认为李东垣在《脾胃论》中制方63首，而升阳为制者28首，占全部方剂的44.4%，其所有的升阳药中，升麻、柴胡每必用。以上研究表明《脾胃论》中，李东垣虽没有创立调肝健脾的具体汤剂，但是其却把调肝健脾思想体现在众多的治法及方药中。
《脾胃论》中的从肝论治理论影响着后世及现代医家。后世医家唐荣川对此更有阐述，其在《血证论》中云：“肝之性，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”，指出肝之疏泄功能正常，脾胃才得以运化水谷；叶天士在《临证指南医案》中指出：“肝为起病之源，胃为传病之所”；现代姚教授[4]认为胃痛的发生与肝、脾、胃三脏密切相关，而肝郁是致病的重要条件，其认为“治肝可以安胃”，疏肝和胃、清肝和胃、养肝和胃为其临床常用三法；夏度衡[5]教授从医五十余年，学验俱深，在从肝论治胃脘痛方面富有独特的经验，以自拟肝胃百合汤为基本方加减用药治疗胃脘病，疗效颇佳；董子亮先生[6]认为胃脘痛多由情志失调、饮食起居失宜引起，病位在脾胃，肝胆与脾胃关系密切，肝胃气机失调为主要发病机理，董老遵循“必伏其所主，而先其所因”，针对基本病机，以疏肝和胃为基本原则，提出“疏肝要结合和胃，和胃又必须疏肝”治疗原则，善于从肝论治胃脘痛，调畅肝胃气机，通而痛止，创立疏肝和胃方结合辨证加减用药，治疗胃脘痛等消化系统疾病，收到良好效果；陆为民[7]运用疏肝和胃法、疏肝健脾法、疏肝清热法、疏肝化痰法、疏肝通络法治疗脾胃病的验案，并探讨疏肝法应用的临床依据及其配伍应用经验，效果显著。
综上所述，从肝论治脾胃病是《脾胃论》中一个重要的思想，肝属木，疏泄全身气机；脾胃属土，运化水谷、升清降浊，是全身气机升降之枢纽。木植土中，土赖木疏，木赖土荣。从肝论治脾胃病是一新路径，有着深厚的理论基础和现实指导意义，所以临床中我们要抓住疾病发生的病机，适时地从调理肝气切入，使脾气健运，胃气和降，从而使许多脾胃疾病得以康复。
参考文献：
[1]贾成文.脾胃论白话解[M].西安：三秦出版社.2000.
[2]杨茜.李东垣《脾胃论》方药配伍规律研究[D].河北医科大学，2015.
[3]王剑发，宋炳礼.李东垣“脾升胃降”学术思想阐析[J].辽宁中医学院学报，2012，8（2）：3-4.
[4]刘绍能，刘震.姚乃礼肝脾同调治疗胃痛的经验[J].北京中医药，2012，30（02）：104-105.
[5]蒋红玉，夏度衡，钱佩琼.从肝论治胃脘痛的经验探讨[J].中医杂志，2013（01）：41-43.
[6]郭利军，张军领，刘琳，董子亮.董子亮疏肝和胃方从肝论治胃脘痛[J].实用中医内科杂志，2014，28（06）：40-41.
[7]刘子丹，耿燕楠，宋红春，陆为民.陆为民运用疏肝法治脾胃病验案赏析[J].辽宁中医杂志，2013，40（11）：2364-2366.
论文作者:尹云1,陈硕2,秦振华3
论文发表刊物:《中国蒙医药》2018年第3期
论文发表时间:2018/6/9
标签：脾胃论文; 气机论文; 思想论文; 升麻论文; 肝气论文; 素问论文; 肝胆论文; 《中国蒙医药》2018年第3期论文;