居燕 （江苏省高邮市人民医院肿瘤科 225600）
【摘要】目的 探讨乳腺癌患者经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）异位的原因及护理对策。方法 选取我科及本院普外科收治的乳腺癌行PICC的患者28例进行分析研究，其中发生导管异位的患者有3例，对此组患者进行置管途径、异位部位、处理方法以及相关结果进行分析研究。结果 PICC发生导管异位的主要原因是对静脉的选择、患者自身血管解剖变异、置管长度的外测量方法以及技术人员的专业技能。结论 对于乳腺癌的患者选择右上肢进行PICC置管可以减少PICC异位的发生率，临床中多种护理方法能够纠正PICC导管异位现象。
【关键词】 PICC 导管异位 护理对策 发生原因
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）34-0210-02
PICC（外周静脉置入中心静脉导管）是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，已经在临床上广泛使用。但是临床使用过程中仍出现一系列弊端，其中置管异位是最常见的问题，严重的影响并发症的发生率，异位现象轻者会引发肢体的肿胀疼痛，严重者可以导致椎体旁积液出现等，若未及时处理就需要重新置管，因此对置管异位的护理是至关重要的，笔者现将乳腺癌患者经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）异位的原因与护理对策汇报如下。
1 资料和方法
1.1一般资料：选取我科及本院普外科收治的乳腺癌患者28例分析研究，均在健侧置管，发生导管异位的患者有3例，其中年龄在41—78岁，平均年龄在56.3岁。
1.2置管方法：遵守PICC操作技术指南，采用美国巴德公司生产的安全型经外周静脉穿刺中心静脉导管包，将上臂外展90°，用皮尺测量穿刺点至右胸锁关节沿胸骨右侧缘垂直向下到第三肋间的距离为导管置入长度[1]。将患者上肢暴露，选择充盈良好的静脉穿刺, 如正中静脉、贵要静脉或者头静脉。进行局部消毒、铺洞巾，以20°～45°的角度进行静脉穿刺，注意严格执行无菌操作技术,穿刺成功见回血后将针芯退出, 从插管鞘置入导管直至上腔静脉，轻柔的进导管至测量长度, 将支撑导丝和插管鞘撤出，用含有无菌生理盐水的注射器抽回血，然后冲洗管腔，使用肝素盐水进行脉冲式冲管正压封管，导管外端连接肝素帽，再次消毒穿刺点，将末端导管呈“S”型放置，用无菌纱布压迫并使用透明敷贴覆盖。
1.3导管异位的定义
穿刺结束后进行X线拍片观察，发现PICC导管头端未在上腔静脉而在颈内静脉或者心脏等其他血管内称之导管异位。
2 分析导管异位的原因及护理对策
2.1导管异位与选择静脉有关
不同静脉置管其发生导管异位率明显不同。头静脉最高，其次是正中静脉，贵要静脉发生最低。左右上肢发生的异位比较，左上肢高于右上肢，这是与静脉的解剖结构紧密相关的。贵要静脉粗直且静脉瓣较少，当手臂与躯干垂直放置时是最直和最直接的穿刺途径，主要通过腋静脉到锁骨下静脉到无名静脉最终抵达上腔静脉；而头静脉进入腋静脉所出现的角度较大，还有很多小分支与锁骨下静脉或颈外静脉相连，因此容易导致导管异位；正中静脉的部分与贵要静脉走向，部分与头静脉走向，故异位率一般处于两静脉之间。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆左右上肢异位率的不同主要是因左上肢到达上腔静脉距离较右上肢远。静脉置管的选择直接影响导管异位率，因此首选贵要静脉，次选正中静脉，而最后选择头静脉。而肢体选择则应首选右侧，再选左侧[2]。
2.2 导管异位与患者体位及外测量方法有关:
外测量方法对导管异位直接带来影响，杜萍[2]等研究表明采取两种PICC 体外测量的方法进行比较研究表明：不同外测量方法对PICC导管置入上腔静脉成功率有着较为显著性的差异，所研究的对照组方法，即从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第2 肋明显优于观察组外测量方法，即从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第3肋。通过王晓娅[3]等报道的“一字法”：是由测量穿刺点至同侧胸锁节后呈水平线一次测量至对侧胸锁关节锁骨的胸骨端侧缘的长度。在临床PICC操作过程中，我们应不断的探讨符合国人的外测量方法。
导管异位的发生与患者穿刺时的体位有关，当置管穿刺时，患者应取平卧位，穿刺时上臂外展，与躯干保持90角，置管过程中，当导管的头端到达肩部时，指导患者头转向穿刺侧的手臂，下颌尽量靠近肩部，有利于导管进入上腔静脉。有关报道发现改变穿刺时的体位，协助患者上身取直立体位，手臂外展呈90°，将头偏向穿刺侧的肩部，同时导管末端使用10-20ml的生理盐水缓慢静推，借助重力的作用能够降低导管置入颈内静脉的可能。合理的体位有助于置管成功，降低导管异位发生。因此，操作人员要熟悉上臂静脉的正常解剖位置，准确的根据置管的长度估计导管所在的位置。这样在置管时能够根据置入的长度对患者的肢体体位进行调整而达到置管的方向和目的。插管前，将患者床头抬高，使导管在借助重力的作用至上腔静脉，可以减少导管异位率。
2.3 乳腺癌患者的PICC 异位发生率、异位部位特点
PICC的置管途径是以肘部静脉为主，乳腺癌患者的手术切除范围较大、局部创伤大。而且在手术中切除大量的淋巴组织和腋静脉分支。严重影响患侧上肢静脉和淋巴回流，极易发生水肿，因此对于乳腺癌的患者首选健侧上肢进行置管。为降低导管异位率，置管前准确评估患者有无瘢痕、血管畸形或者狭窄；有无血栓形成及锁骨外伤病史；选择正确的外测量方法。在置管时指导患者取合适的体位；置管时动作缓慢轻柔，遇阻时禁止强行置管，可后退8～10cm，认真调整角度及上臂位置后再试着置入导管。若仍出现阻力。此时不宜将导丝撤出，应用无菌治疗巾包裹导管，与B超室联系。在彩色多普勒超声或者二维超声检查下进行置管。
3 其他并发症及护理
3.1静脉炎：PICC导管作为异物置于静脉内容易导致静脉炎的发生，临床表现为穿刺上方沿血管走向处出现条索状红线，局部红肿伴有触痛感，多发生在穿刺后的48至72小时。主要原因是由于导管置入部位的静脉走向弯曲，置管时技术不熟练，送管速度不均匀或者反复送管损伤血管内膜；或者是穿刺后肢体屈肘过度，对血管造成机械性损伤等。因此在置管前要做好患者的健康教育，告知患者在留置PICC时，不要使置管肢体受到过度牵拉或者提重物等。穿刺时尽量选择贵要静脉和正中静脉进行穿刺，避免反复送管，提高一次性穿刺成功率。一旦发生静脉炎立即给予处理，将患肢抬高，局部用50%硫酸镁溶液热敷，如果症状不缓解或者加重时立即给予拔管，选择另一侧静脉进行重新穿刺。
3.2导管堵塞：为PICC常见的并发症之一，液体经PICC导管的重力滴速一般应达80滴/min以上[2]，如滴速缓慢，冲管有阻力，回抽无回血时提示导管堵塞。出现此现象的原因主要是封管不及时或者封管方法不当，滴入特殊药物或者见回血未及时冲管。静点前检查导管是否有阻力，如有阻力应用肝素溶液溶栓，把导管内的血液抽吸干净，并更换接头后给予脉冲式封管。
4 小结
乳腺癌患者PICC的导管异位与静脉选择、患者局部血管解剖变异、置管长度的外测量方法、置管时患者体位以及操作人员置管技巧等因素紧密相关。多数PICC导管异位都能够通过各种方法进行纠正。能够顺利为患者治疗带来可靠的基础。乳腺癌的患者使用PICC不仅为患者减轻痛苦而且提高了临床治疗效果。加强置管期间的护理干预措施能够明显降低并发症的发生，提高护理质量。
参考文献
[1]赵锐炜,谢彩琴.25例PICC异位的原因分析与护理对策[J].中华护理杂志,2010 10（8）329.
[2] 杜萍,何美清.两种PICC 体外测量法的比较研究[J].护理学杂志,2011 22(12)( 外科版)：411-413.
[3] 王晓娅,陈向荣.一字型外测量法确定PICC 置管长度[J].中华护理杂志,2012,3(51)60.
[4]徐惠丽.PICC置管的临床护理进展[J].护理实践与研究,2011 8(8)992.
论文作者:居燕
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第34期供稿
论文发表时间:2014-1-22
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