摘要：胆管空肠Ｒoux-en-Y 吻合术对于多种胆道疾病治疗都具有良好疗效，然而部分患者进行胆管空肠Ｒoux-en-Y 吻合术后还是会并发逆行性胆道感染，给患者身心造成巨大的痛苦，严重影响患者预后。为了有效防治胆管空肠Ｒoux-en-Y 吻合术后并发逆行性胆道感染，本文收集、整理了相关的研究资料进行如下综述。
关键词：胆管空肠Ｒoux-en-Y 吻合术；逆行性胆道感染；研究进展
临床上常常采用胆肠吻合术治疗胆管结石、肝外胆管病变、胆道损伤以及肝移植时胆道重建等胆道疾病，其中胆管空肠Ｒoux-en-Y 吻合术是目前最为常用的胆肠内引流术[1]。但是部分患者术后也容易出现逆行性胆道感染等并发症，严重影响手术治疗效果，降低患者的生活质量，为此应该及时采取相应的干预措施和防治措施。下面是笔者对胆管空肠Ｒoux-en-Y 吻合术后并发逆行性胆管感染防治的一些报道。
1. 胆管空肠Ｒoux-en-Y 吻合术后并发逆行性胆道感染的原因
1.1生理结构发生改变、生理功能异常
1.1.1十二指肠
十二指肠壶腹乳头黏膜内的腺体极为丰富，不仅可以分泌大量黏液，阻碍逆行内容物进入，同时腺体会在乳头口腔中折叠，防止发生逆行性感染。十二指肠壶腹乳头会以倾斜形式穿过肠壁，这时局部肠壁肌肉会叠加，一旦十二指肠内压上升、肠内容物逆行，就会推压关闭十二指肠壶腹乳头，避免流入逆行肠内容物而发生逆行性感染。由此可见，十二指肠壶腹乳头在维持胆管内压、分泌胰液、调控胆汁、阻碍肠内容物逆行等方面都发挥着极其重要的作用。患者实施胆管空肠Ｒoux-en-Y吻合术的过程中会切除十二指肠壶腹乳头，这样就会破坏其功能，自然也就不能有效阻碍肠内容物逆行，极易出现胆道逆行感染。
1.1.2胆道
弹力纤维以及胶原纤维是胆总管壁的主要组织，并没有平滑肌，这样就会使胆总管蠕动失去生理基础。胆道内压大概保持在30-35 mmHg左右，比肠道内压更高，这提示胆总管以及十二指肠间的压力梯度是维持胆汁正常分泌、排泄的主要动力，只有维持正常的压力梯度才可以确保胆汁能够单向有序流动，防止发生逆行性感染。实施胆管空肠Ｒoux-en-Y 吻合术后会改变胆道结构，使正常的压力梯度受到破坏，使胆道动力原有平衡被打破，这样会在很大程度上影响胆汁的分泌以及排泄，进而导致肠内容物逆行造成逆行性感染。
1.2手术操作不规范
1.2.1肠襻
临床有学者研究报道表明[2]，肠襻的位置、长度及功能如果不当，很容易感染，一般近侧肠襻长度超过20cm，上行肠襻长度超过70 cm，肠梗阻患者发生逆行性胆道感染的风险较高。这是因为如果上行肠襻长度太长，极易发生折叠、扭曲、粘连、肠梗阻等现象，肠内容物极易出现逆行，进而发生胆道感染。其次，肠襻太长的话容易被旷置，这样促进胃酸分泌，在很大程度上影响肠道的消化吸收功能，提高消化道溃疡的发病率。比如，近侧肠襻长度太长的情况下，其在Y形吻合后会形成反C字形，这样沿着蠕动方向，就可以将肠内容物从吻合口推到胆道，使患者术后出现反复逆行性感染。
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1.2.2吻合口
吻合口狭窄以及非“Y”形都会使患者术后出现逆行性胆道感染。孙杰等[3]回顾性分析了实施胆管空肠吻合术后胆道感染的12例患者临床资料，吻合口以上胆管狭窄患者4例，吻合口狭窄患者8例，其中合并再发性胆道结石患者2例。结果研究表明，术后吻合口及其以上胆道狭窄是导致胆管空肠Ｒoux-en-Y 吻合术术后结石、胆道感染的主要原因，这也证实梗阻是术后患者发生胆道感染的主要原因。因此，提高手术的规范性对于减少术后并发症极为重要。
肠粘连、中断空肠也容易导致胆管空肠Ｒoux-en-Y 吻合术后并发逆行性胆道感染。
2.防治胆管空肠Ｒoux-en-Y 吻合术后并发逆行性胆道感染的措施
2.1术中预防措施
2.1.1优化手术方式
王达仁［4］等实施胆管空肠Ｒoux-en-Y 吻合术的时候采用改良襻式胆肠吻合术，也就是和屈氏韧带大概距离50 cm的地方将空肠提起，采用10号丝线通过肠系膜将空肠结扎，注意控制松紧程度，确保可以完全闭合肠腔，但是也不会阻碍肠管血运，缝合浆肌层，和结扎线距离3cm远端通过结肠前端侧吻合、侧侧吻合空肠和肝管或者胆总管。结果发现经过这样的改良后，可以使空肠电位传导保持良好的连续性，以防术后远端肠襻淤积过多的内容物，降低肠内容物逆行进入胆肠吻合的风险。而且该种手术方式可有效缩短吻合时间，减少将空肠切断后造成的污染，也可降低损伤肠系膜血管、腹腔感染以及出血等风险。其次，也有学者研究表明[5]，术中将空肠输入段闭合，不切断肠管，充分游离肠系膜，袢式吻合胆肠的基础上采用直线缝合器将袢肠管输入闭合就可以。同时，行经典的胆管空肠Ｒoux-en-Y 吻合术的过程中，将肝段、肝叶切除，也可以减少胆道感染发生风险，降低结石复发率。
2.1.2采用抗逆性装置
将人工套叠瓣缝制在旷置空肠襻上，使肠腔内形成一种环行皱襞可有效避免逆行感染。采用回盲部肠段再建胆道术、间置空肠胆管十二指肠吻合术、矩形瓣成型术、不中断空肠的胆肠吻合术以及空肠胆支段采用套叠瓣法等多种手段也可以有效防治逆行性胆道感染，但是目前并没有进行大样本研究，因此具体的治疗疗效仍然不能确定。
3.小结
有多方面原因会导致胆管空肠Ｒoux-en-Y 吻合术术后并发胆道感染，不同的手术方式以及抗逆行装置都有各自的优点和缺点，因此临床采用胆管空肠吻合术治疗的过程中，应该严格掌握适应症，在术中结合患者的实际病情选择最合适的抗逆行装置。术后一旦发现患者出现逆行性胆道感染，应该及早干预，帮助患者尽快康复。
参考文献
[1]李华，汪根树，傅斌生，等． 胆管空肠吻合术在肝移植术后肝外胆道并发症治疗中的应用价值［J］． 中华肝脏外科手术学电子杂志，2012，1( 3) : 187 － 190．
[2] 张宏林，王福顺． 胆肠吻合术式与逆行胆道感染发生关系的研究［J］． 中国医刊，2011，46( 3) : 55 － 56．
[3]孙杰，倪克梁． 胆肠Ｒoux-en-Y 吻合术后继发胆道感染的研究［J］． 中国伤残医学，2011 ，19 ( 7 ) : 27 － 29．
[4]王达仁． 16 例改良胆管空肠襻吻合术式临床疗效评价分析［J］．健康必读( 下半月) ，2011，5( 5) : 1．
[5]史赢． 闭合空肠输入段改吻合术的临床研究［J］． 中国现代普通外科进展，2012，15( 3) : 189 － 190．
*通讯作者
论文作者:孙野,谷玥*
论文发表刊物:《健康文摘》2015年9期
论文发表时间:2016/3/21
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