徐亭亭1,3 朱生樑2,3
（1上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院消化科研究生2013级 200437）
（2上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院消化科 200437）
（3上海中医药大学脾胃病研究所 201203)
【摘要】 非糜烂性胃食管反流病（NERD）作为消化科常见病，占胃食管反流病的绝大多数。它具有高发病率、高复发率的特点，同时由于症状较多且繁杂，发病机制和诊断标准尚未统一，因而在治疗方面存在一定困难。现将中西医对该病的研究进展进行概括，了解其相关内容，以对日后的研究学习有所帮助。
【关键词】 非糜烂性反流性食管炎；中西医；研究进展
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）34-0013-03
For the Chinese and western medicine ulceratie gastroesophageal reflux disease pathogenesis and clinical research progress Xu Tingting. Yueyang Combined Chinese and Western Medicine Hospital, Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai, 200437, China; Zhu Shengliang. Spleen and Stomach Disease Research Institute of Shanghai University of TCM, Shanghai, 201203, China
【Abstract】The ulceratie gastroesophageal reflux disease (NERD) as a digestive department common disease, accounts for the vast majority of gastroesophageal reflux disease. It has the characteristics of high incidence, recurrence rate, at the same time because of the symptoms and more multifarious, pathogenesis and diagnosis standard has not been unified, so there are some difficulties in the treatment. Now will be to summarize the research progress of the disease, Chinese and western medicine to understand the related content, to help in the future study.
【Key words】Non erosive reflux esophagitis; Chinese and western medicine; The research progress
胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容物反流至食管引起的烧心、反酸等一系列症状。它包括非糜烂性胃食管反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）和Barret食管（BE）。既往认为三者之间存在由轻至重的演变过程,可最新研究发现，三者为胃食管反流病的三个独立亚型，各自有独立的发病机制，相互之间很少转化甚至不转化。其中只有胃食管反流症状，而内镜下未见粘膜损伤称为NERD。其发病率远高于其他2型。孙晓红[1]统计2008年1月至2011年12月就诊于北京协和医院的病人中，其中NERD占65.2%，RE仅占34.8%。内镜下虽无粘膜损伤，但是病人症状繁多且复杂，其发病机制和诊断标准尚未统一，因而在治疗中存在一定困难。下面分别从西医和中医两个角度对该病进行总结。
1.西医对NERD的研究
1.1 NERD的发病机制
大部分学者认为NERD是一组异质性疾病，而食管动力异常，食管粘膜屏障异常，食管内脏高敏性，精神心理为其发病机制。而酸暴露则为该病的致病因素，曾云波[2]认为NERD为酸相关性和动力障碍性疾病。孟庆伟[3]认为该病为神经受体在酸暴露下引起高敏性。食管远端酸暴露可使远端酸暴露位置和近端未暴露位置敏感性增强，且使用抑酸药后可缓解。对于酸反流阳性者，有研究表明它的粘膜损伤与反流性食管炎有相似机制，被认为是反流性食管炎的损伤前状态。王凡等人[4]研究发现，NERD组只有32.9%患者存在病理性反流，而67%患者PH监测为阴性。同时，根据临床表现，NERD的症状主要是嗳气、胸痛等食管外症状，呈多部位、弥漫性分布。而反流性食管炎则表现为烧心、反酸等典型症状，且差异有统计学差异[5]。这也证明NERD除了酸反流外还有其他因素导致其症状的产生。
1.1.1动力异常。动力异常包括抗反流屏障功能减退，食管清除功能障碍及胃排空障碍[1]。有研究报道，在NERD患者中，胃阻抗中频百分比升高，提示NERD患者存在胃动力过缓及胃动力紊乱的情况[6]。郭欢欢[7]认为动力异常导致屏障功能减弱，从而引起反流。研究者利用PPI制剂加促胃肠动力药物治疗，其LES静息压力、食管远端波幅、收缩前沿速度、食团吞咽成功率远高于对照组（PPI组）。由此说明动力异常是NERD的一个重要发病机制，在治疗中加入促动力药定会起到事半功倍的效果。
1.2食管高敏性。食管高敏性是近年来研究的热点。曹艳凌[8]
研究发现，47.6%无病理性反流患者却又明显症状，考虑存在食管高敏性。化学刺激（酸刺激）、心理因素和机械刺激均可引起食管敏感化。研究者认为当酸暴露时，酸可以通过扩大食管粘膜上皮细胞间隙到达感觉神经末梢，从而引起一系列症状。有研究者进一步总结为外周致敏和中枢致敏[9]。食管高敏性已经得到越来越多的研究者证实，但尚未研发出治疗高敏性药物，或许这会成为日后研究的焦点。
1.4精神心理因素。随着社会节奏的加快，工作压力增加，人们长期处于在这样焦虑、抑郁的环境下，食管清除功能和排空功能发生异常，同时这种状态也会通过脑-肠轴使食管敏感性增加，从而导致烧心、反流等一系列症状的产生[10]，进而影响到生活质量。侯慧[11]收集265例患者资料，伴有焦虑、抑郁的患者占30.19%。
1.2西医治疗NERD的思路
1.2.1质子泵抑制剂（PPI）。在城镇和乡村，内镜技术和24hPH阻抗技术尚未完全覆盖。PPI制剂则作为NERD的诊断和治疗的重要手段。其治疗为每日二次或按需间断服药。因服用时间对疗效起很大作用，且双倍剂量服药时，分次服药优于单次服药[12]。症状好转可说明PPI治疗阳性，考虑症状与酸反流有关。李聪丽[13]将莫沙必利加雷贝拉唑与莫沙必利加雷尼替丁作比较，发现雷贝拉唑组的症状评分、不良反应远优于对照组，其有效率为93.3%。有研究发现雷贝拉唑组（10mg，bid）治疗NERD，1周、2周总有效率分别为56.7%、68.75%[14]。PPI制剂可一直胃酸分泌，提高食管内PH值，从而避免胃酸损害[2]。根据24hPH监测，将NERD分为2型，PH监测阳性和PH监测阴性，阳性者治疗与RE相似，皆用PPI制剂，疗效明显，而阴性者疗效差，考虑与精神因素和高敏性有关。综合相关研究证明，与其他抑酸剂相比，PPI治疗NERD已取得较好的成效，同时剂量、疗程及服药时间也起到关键作用。
2.2质子泵抑制剂加促胃肠动力药。研究发现，在治疗NERD中，以PPI为基础的联合用药要优于单用PPI者[12]。江红接[15]将NERD患者分为ABC组，分别予以雷贝拉唑、莫沙必利、雷贝拉唑加莫沙必利，C组的总有效率明显高于A、B组。质子泵抑制剂可以抑酸，促胃肠动力药可以增加胃肠道蠕动，加速胃排空，从而改善反酸、烧心等不适症状。郭欢欢[7]也经试验证明，与单纯的PPI相比，PPI加伊托必利更能改善食管运动，增加食管收缩，减轻反流。但是伊托必利剂量增加并不能提高疗效。李海燕[16]利用雷贝拉唑加莫沙必利分别治疗反流性食管炎和NERD，其症状改善分别为93.5%和92.8%。差异无统计学意义。因NERD的发病机制之一是动力异常，因此在使用PPI制剂的基础上，加以促胃肠动力药，更能提高疗效，并且与反流性食管炎的总有效率大致相同。
2.3辅以抗焦虑抑郁药物。梁琼[17]将奥美拉唑加潘多立酮加黛力新作为试验组，奥美拉唑加潘多立酮作为对照组，两组症状改善总有效率分别为95%、81.67%。抗焦虑抑郁药物可改善患者心理状态，从而减轻食管高敏性。吴基炳[18]用PPI制剂加香砂养胃丸加黛力新治疗NERD，将患者分为三组，PPI加香砂养胃丸加黛力新组，PPI加黛力新组，PPI加香砂养胃丸组，三药联合优于其他两组，且PPI加黛力新在临床积分、不良反应方面优于PPI加香砂养胃丸组，且差异有统计学意义。无论在临床积分、不良反应方面优于对照组。胡充寅[19]利用兰索拉唑加莫沙必利加黛力新三联疗法治疗质子泵无效的NERD，三药合用，减少胃酸分泌，促进胃肠动力，改善患者焦虑症状且副作用并未增加。
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2.中医对NERD的认识及治疗
2.1 中医对病因病机的认识
NERD尚未有单独的病名。它与反流性食管炎一样，可归为“吐酸”、“食管瘅”、“嘈杂”等。王晓炜[20]认为该病为饮食不节、情志不畅所致，日久则伤阴、生痰、痰瘀互结，因此治疗应以化痰解郁润燥为主。魏明[21]认为该病由肝胃不和、气机升降失调所致。肝气条达则气机条畅，肝气郁滞犯胃则胃气上逆，日久则郁而化热，治以疏肝理气，和胃降逆。《景岳全书》曰：“吐酸、吞酸等证，总由停积不化而然。而停积不化又总由脾胃不健而然”。因此陆维宏[22]认为脾胃虚弱是该病之本，脾胃虚弱导致饮食停积，最终导致胃气上逆。王琦[23]认为抑郁、焦虑在NERD有着重要作用，因此从中医角度考虑，除了疏肝理气通降外，还应注重调神。总而言之，饮食、情志是致病因素，肝、脾、胃是病位，肝胃不和，脾胃虚弱是病机，最终导致胃气上逆。
2.2中医对治疗的认识
王海燕[23]用四逆散加味治疗肝胃郁热型NERD。在四逆散的基础上加以旋复花、代赭石、瓦楞子等疏肝降逆的药物，其有效率达88.9%，四逆散疏肝和胃，其疗效与西药疗效相当。王纪云[24]认为该病因胃气通降功能减弱，滞而生热，或脾虚导致阳虚生寒，从而出现寒热错杂。用半夏泻心汤加减治疗该病，其症状、生活质量改善等远高于质子泵抑制剂组。许凤莲[25]认为该病为肝阴不足、气机阻滞、肝气犯胃所致。治疗应以滋阴疏肝，和胃降逆为主，予以一贯煎加味治疗，其有效率高达93.3%。胡亚莉[26]认为该病初期为痰气互结，久病则以本虚或虚中夹实为主，主要为气阴两虚，她用桔梗枳壳汤治疗痰气互结兼胃阴不足的反流性食管炎，总有效率为91%。本方由半夏泻心汤改变而来，加以麦冬、石斛等养阴之品，补泻兼施，则药到病除。
3.展望
胃食管反流病作为消化科常见病，发病率处于上升趋势。流行病学调查显示，美国的症状性胃食管反流病已达到15%～20%。中国也由2002年2.5%升至2005年7.3%。同时胃食管反流病是一种慢性病，停药后半年的食管炎与症状复发率分别为80%、90%[26]。NERD占到胃食管反流病的大多数，其高发病率、高复发率应引起关注。同时NERD的发病机制及诊断标准尚未统一，且目前药物治疗主要以质子泵抑制剂为主，但疗效甚微。同时，由于胃镜显示阴性，但患者症状却多种多样，在一定程度上可能引起患者的焦虑它对生活质量的影响或许大于对器官的损害，因此，如何深入了解及治疗该疾病成为临床研究的热点。
西医治疗非糜烂性胃食管反流病具有很多优势：（1）部分NERD患者存在异常酸反流，被认为是反流性食管炎的损伤前状态，因此,PPI制剂在治疗NERD方面有着不可替代的作用。（2）根据最近研究，NERD患者除了异常酸反流外，还包括动力异常和情志影响，在PPI制剂的基础上加用促胃肠动力药和抗焦虑抑郁药物，经临床试验证明它的有效率远高于单用PPI制剂。但是西医治疗也存在许多缺点。首先，虽然抗焦虑抑郁药物对该病起到一定疗效，但许多患者难以接受自己存在焦虑抑郁倾向，因此很难真正应用于临床。除此之外，患者每天服用至少两种药物，一方面加重患者经济负担，另一方面也加重了他们的心理负担。另外，根据临床观察，许多患者服用药物时症状得以改善，一旦停药，症状又会反复，导致患者生活质量下降。是否还有其他病理机制尚未发现，或者是生活起居方面不规律导致症状反复，复发率升高，有待进一步研究。
中医治疗该病也存在一定优缺点。NERD属症状性疾病，且症状类型繁多，单用西药治疗难以控制，中医辨证施治，在这一方面具有一定优势。根据不同的证型和症状选用不同的方药，疗效更加显著。但患者并不是单一病与证的结合，而是多种症与证的结合，不同的医者对该病的认识不同，治疗也存在一定差异，从而影响中药疗效。同时，由于中药起效相对较慢，导致患者的依从性降低。如何将中医治疗规范化，又不失中医特色是一个值得研究的问题。
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论文作者:徐亭亭,,朱生樑
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第34期
论文发表时间:2016/5/10
标签：食管论文; 症状论文; 患者论文; 质子论文; 疗效论文; 贝拉论文; 抑制剂论文; 《医药前沿》2015年12月第34期论文;