医养结合是指医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用的最大化。其中“医”包括医疗康复保健服务，具体有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务大病康复服务以及临终关怀服务等，“养”包括生活照护服务，精神心理服务、文化活动服务。利用“医养一体化”的发展模式，集医疗、康复、养生、养老为一体，把老年人健康医疗服务放在首要位置，将养老机构和医院的功能相结合，把生活照料和康复关怀融为一体的新型模式。
按照2019年政府工作报告对养老服务工作的部署，为打通“堵点”，消除“痛点”，破除发展障碍，健全市场机制，持续完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，确保2022年在保障人人享有基本养老服务的基础上，有效满足老年人多样化、多层次养老服务需求，老年人获得感、幸福感、安全感显著提高。我中心与所辖养老机构互相协作，开展了如下工作：
我中心原名南京市中草医医院，2004年转型为夫子庙社区卫生服务中心，社区所辖人口7.4万，8个社委会。根据网格化管理模式，组建了4支全科团队。
一、基本工作：
（一）、组建服务团队：我中心组建了4个社区卫生服务团队，每个团队均由10名综合素质较强、具有全科医生和社区护士资质的医护人员组成。中心辖区内覆盖有4所养老服务机构（幸福人家养老院、夫子庙老年公寓、福乐老年公寓、夫子庙街道社会福利院），被服务老人114名，均由服务团队统一管理。每个团队管理一个养老机构，平时服务团队主要深入社区和家庭及养老机构内，开展出诊、巡诊、家庭病床、健康教育、咨询、慢病管理等服务。
（二）、按需提供服务：服务团队针对医养结合机构的服务为定时定点每周1次，每次至少1名医生1名护士参与。每次为机构老人进行全身检查，并记录在健康档案上，根据病情，随时调整用药，发现危重病人，及时进行转诊；针对居家养老的服务，主要是对有要求上门服务的老人进行筛查预约，根据实际身体状况进行上门服务。2018年来我中心出动健康快车400余次。上门服务内容包括：测量血压、血糖，心电图监测，抽血检查，拔插胃管，导尿以及外伤换药等。（三）、提供个性化服务：为养老机构内每位老人签订家庭医生服务协议，针对不同需求，结合“点餐式、套餐式、配餐式”医疗服务，提供个性化服务。
（四）、养老与养生相结合：利用中心中医优势，坚持养老与养生相结合，将中医药养生保健和“治未病”理念融入养老全过程，如开展中医健教讲座，大型中医义诊、指导老人打“八段锦”等，利用中医药技术方法全面提升老年人身心健康和生活质量。
（五）、提供优质的服务：用心用情，使养老机构老人拥有强烈的获得感，提升满意度。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆针对机构老人长期独居，难免精神空虚、失落、孤独，中心结合工会党建等工作，下沉养老机构，通过包饺子、送温暖等方式的人性化服务，不仅提高了满意度，还大大提升了工作质量。
（六）、医联体深度合作，双向转诊绿色通道：结合医联体合作，中心就养老机构老人转诊、转住院等事宜与医联体单位市一医院医院进行了沟通，明确了工作流程。同时市一医院有三个专科（高、糖、慢阻肺）六名医护人员充实到我们的家庭医生团队中，我们拟在中心开设专科门诊，每周半天，长期有效地为老人服务。为老人提供便捷的就医转诊通道。
（七）、加强监督管理：中心根据区卫健委要求，对全科团队工作人员进行培训考核及监督管理。所有工作人员均持证上岗，按家庭医疗服务项目规范操作。考核具体到工作时间、工作内容、工作质量。考核方式：上门调访与电话随访相结合，发现问题，及时调整。强调监管的制度化、常态化。
二、存在问题
1、被服务老人不配合：参与医养结合的医疗机构老人在接受医疗服务时，考虑医疗费用问题，不配合或放弃服务。筛查出的糖尿病老人，也是由于考虑经济问题，放弃药物治疗。在签订了家庭医生服务协议的老人中，基本上都选择了免费的套餐服务。同时由于一些民营机构参与的医疗服务，也造成老人对于我们上门的服务缺乏信任度，或持观望态度，直接不接受服务。
2、人力资源不足、专业人员专业技能待提高：我们的服务项目及服务对象逐年增加，而相应的专业人员数量较少，以我中心为例，26名全科医生中具有公共卫生专业的医师只有1名，全科团队工作人员只有40人，且都为兼职，如果按服务对象随叫随到等服务需求，我们并不能满足。目前，多采取的还是预约服务。同时社区卫生服务中心人员的专业技能也有待提高，特别是缺乏从事老年人医疗护理的专业人才。3、上门服务执业许可受限：目前我们上门提供的医疗服务主要是风险系数较小的，如拔罐、针灸、换药等，而对于一些临床临终关怀、治疗性服务项目由于医师法规定，考虑执业范围、职业类别及执业地点等原因，同样对于多数老人需求的上门输液等问题均无法满足需求。
三、建议及对策
1、做好宣传、保障服务、提升居民满意度：利用全科团队下社区、下养老机构等机会，大力宣传医养结合、居家养老服务模式、服务内容等，扩大宣传力度，通过我们社区医护人员有质量的服务，与居民逐步建立良好信任度，使社区居民特别是老年人转换思维，改变养老的观念，全面加强基本公卫服务的有效开展，惠及居民，提高社区居民满意度，从而推动医养结合工作的开展。
2、加强人才队伍的专业化建设：专业的医疗护理服务，是老年人获得高品质晚年生活质量的保障。医养结合的养老服务是一种专业化的特殊服务，需要具有不同专业层次的、经过系统培养背景的专业人员。因此，开展多层次的养老护理培训是必要的。中心拟定每年4次对全科团队成员进行相应的理论知识培训，同时建议团队每年至少2名医护去上级医院专科进修学习1次，理论结合实际，切实提高服务能力，大力推进中医药在健康养老中的作用，提供形式多样、内容丰富的中医药健康养老服务。
3、期待政府部门扶持：对于医养结合、居家养老等服务希望上级卫生部门出台相应服务规范，基层社区卫生服务机构可参照执行。同时政府部门是否能将养老服务费纳入社保？居家养老单设一个标准，入住养老院的老年人则可减免相应的入住费用等。有了良好的政策支持，也能保障我们基层社服中心工作的顺利开展，真正推进医养融合服务工作。
目前医养结合及延伸居家养老服务目前还面临许多问题，我们将在工作中不断积累经验，期待真正实现医疗和养老两大体系上的结合及多层次的居家养老服务！
论文作者:汪燕
论文发表刊物:《健康世界》2019年4期
论文发表时间:2019/6/6
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