（浙江大学医学院附属邵逸夫医院 浙江 杭州 310016）
【摘要】目的：分析耳内镜下涂布曲安奈德益康唑乳膏治疗外耳道真菌病临床效果。方法：将151例外耳道真菌病患者，共205耳随机分成三组，对照组69耳（50例），采用4%硼酸乙醇溶液滴耳治疗， 实验组(1)71耳（53例）采用耳内镜下均匀涂布曲安奈德益康唑乳膏治疗，实验组（2）65耳（48例）采用院外自行外耳道涂抹曲安奈德益康唑乳膏治疗，均治疗两周，采用χ2检验对各组间临床效果以及不良反应进行对比。结果：实验组1痊愈64耳，显效4耳、有效2耳、无效1耳，总有效率95.77％；实验组2痊愈56耳，显效4耳、有效3耳、无效2耳，总有效率92．31％，对照组痊愈28耳，显效14耳、有效7耳、无效20耳，总有效率为60．87％，实验组疗效优于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义，实验组间临床效果对比，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：耳内镜下清理外耳道分泌物后再涂布曲安奈德益康唑乳膏治疗外耳道真菌病，疗效显著，值得临床上应用。
【关键词】曲安奈德益康唑乳膏；外耳道真菌病；耳内镜；院外治疗
【中图分类号】R987 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2020）01-0123-03
外耳道真菌病由真菌直接感染外耳道或外耳道内的某些条件致病性真菌引起的外耳道亚急性或慢性炎性病变。外耳道真菌病呈世界性分布，尤其易发于高湿度和炎热地区[1]。常见临床症状主要有耳道瘙痒或外耳道不适疼痛、耳道闷塞感、耳漏感、耳鸣，听觉减退等[2]。可通过对耳道分泌物进行涂片、真菌培养诊断，必要时可做组织学检查。临床上以曲霉菌和白色念珠菌为常见致病菌[3-4]。由于临床治疗中部分患者依从性较差，导致外耳道真菌病治疗失败和复发，迁延不愈，达不到好的预期疗效。我院门诊采用耳内镜下涂布曲安奈德益康唑乳膏治疗外耳道真菌病，患者依从性高，疗效甚佳。现对我院2017年1月－2018年8月门诊诊治的151例外耳道真菌病疗效进行分析，具体报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2017年1月－2018年8月在我院耳鼻咽喉门诊治疗中坚持用药，并定期随访的外耳道真菌病的患者。入选标准： ①外耳道真菌病近期发作且来院就诊询问病史及查体至少满足下面两项阳性症状和体征：耳内有闷胀感、耳道有瘙痒感、听力下降及耳鸣、外耳道堆积分泌物、外耳道肿胀疼痛及流脓、外耳道深部或周壁可见霉菌丝样膜附着。②同时符合下面两项实验室检查要求，即耳道分泌物进行真菌镜检和真菌培养后均阳性。最终共151例患者入选，年龄15岁～78岁，平均年龄（37.9±2.6）岁。 随机分成三组，对照组50人，69耳，男26人，女24人，平均年龄为(38.5l±1.35)岁，平均病程(2．63±0．62)个月。实验组（1），53人，71耳，男27人，女26人，平均年龄为(38．07±1.15)岁，平均病程(2.35±0．51)个月。实验组（2），48人，65耳，男23人，女25人，平均年龄为(37．86±1.37)岁，平均病程(2．47±0．48)个月。
1.2 方法
对照组与两组实验组患者在门诊确诊后，首次都由同一个经验丰富的医师处理：首先清洗外耳道，然后在耳内镜下进一步清理，再用干棉签拭净擦干，保证外耳道分泌物彻底清理。对照组嘱院外用自行用4%硼酸酒精滴耳液治疗，每日两次，每次四到五滴滴耳治疗，实验组（1）采用耳内镜下注射曲安奈德益康唑乳膏软膏均匀涂布外耳道，操作方法：在外耳道皮肤及鼓膜的表面均匀涂布大约1ml左右曲安奈德益康唑乳膏，隔日一次由医生耳内镜下涂布药物治疗。实验组（2）第一次治疗同实验组（1）由医生首次在耳内镜下操作涂布药物于外耳道深部周围，后期嘱院外自行用棉签将曲安奈德益康唑乳膏涂入外耳道治疗，将药物挤入外耳道口内保持患耳朝上十分钟左右，隔日一次。治疗过程中保持外耳道干燥，避水进耳，戒除挖耳习惯，同时禁用其他任何药。三组患者各治疗14天，观察临床效果以及不良反应和生活质量。
1.3 临床效果观察及评价
通过相关文献分析[5-6]，自定义疗效标准。痊愈：临床症状及体征完全消失，观察其外耳道清洁干燥，并且外耳道分泌物再次送检提示真菌镜检及真菌培养均阴性；显效：临床症状及体征基本消失，观察外耳道粘膜有少许充血及糜烂，但是耳道分泌物再次送检提示真菌镜检及真菌培养均阴性；有效：临床症状和体征较治疗前有改善，但真菌镜检及真菌培养仍为阳性；无效：临床症状和体征均无明显改善，耳道分泌物真菌镜检及真菌培仍为阳性。总有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS24.0统计软件进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（x-±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 三组患者一般临床资料比较
平均年龄、性别分布、平均病程等一般性临床指标，三组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 三组患者临床效果比较
实验组组间比较差异没有统计学意义（P＞0.05），两个实验组分别与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05），见表。
表 各组间临床效果对比结果（耳）
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2.3 三组患者不良反应比较
对照组患者出现不良反应有46例，其中发生耳道闷塞感21例，耳痛或耳部烧灼感 8例，外耳道肿胀9 例，头晕 4例，焦虑 2例，实验组（1）10例出现耳闷不适，用药1周内症状消失，未出现其他不良反应。实验组（2）出现单纯耳闷15例，外耳道红肿 2例，头晕1例，耳痛伴耳部烧灼感，通过2周治疗后观察发现实验组各项不良反应发生率均显著低于对照组。
3.讨论
耳部真菌感染由于多局限于外耳道，形成外耳道真菌病。临床上侵犯外耳道的真菌以曲霉菌最多见，其次是念珠菌，青霉菌、再次为毛霉菌[7]。临床上通过外耳道分泌物涂片镜检找真菌是确诊外耳道真菌感染的一个主要依据，该方法操作简单易行高效，成本低廉。但在条件允许时可最好同时进行外耳道分泌物的真菌培养和药敏试验，明确其菌种感染和其对应的敏感药物。本次研究病例中以曲霉菌，念珠菌，青霉菌，土霉菌感染为主，其中以曲霉菌最多，并发现部分病例有曲霉菌和金黄色葡萄球菌混合感染现象。对于合并有细菌感染的外耳道真菌病是否需要联合抗生素治疗目前尚有争论，Murat就曾报道[8]20例难治性外耳道真菌病中有80%在首诊时即为真菌、细菌混合感染,但通常倾向于不加用抗生素治疗。
外耳道真菌病近年来发病率呈上升趋势，尤其在气候炎热并潮湿的地方人群中发病率越来越高，可能原因有：①不洁采耳、洗耳等习惯改变外耳道PH值；②全身性慢性疾病，机体抵抗力、免疫力下降，条件致病菌增殖；③广谱抗生素和激素的广泛长期使用，以及近年来抗生素的不正确使用和滥用；④慢性中耳炎致外耳道环境潮湿，分泌物堆积刺激诱发真菌感染[9-10]。并发现绝大多数患者耳道内都见不到正常耵聍,而耵聍含有大量的氨基酸和溶菌酶对真菌有抑制作用[11]。本组研究中发现在夏季天气炎热时外耳道真菌病发病率明显增加，通常在游泳、洗澡、流汗多等之后掏耳，或自行滴用止痒或抗生素药液，出现耳痒，耳闷，耳道流液以及听力下降就诊。门诊第一次就诊查体时发现外耳道深部见有黄白色或灰褐色霉菌丝伴大量脓性分泌物堵塞，清除耳道分泌物后，可见外耳道周围皮肤粘膜充血肿胀，表面可有轻度糜烂或有少量渗血，部分病人可能合并有鼓膜穿孔，容易误诊为细菌性外耳道炎或化脓性中耳炎后。
外耳道真菌病一般应用局部抗真菌治疗为主，至今尚无指南明确推荐有效的抗真菌制剂，但是一些抗真菌药物在临床已广泛应用。像1%～3%水杨酸乙醇、1%～2%麝香草酚乙醇或4%硼酸乙醇等都是作为传统的滴耳药物来治疗外耳道真菌病。其中4%硼酸乙醇具有收敛外耳道皮肤粘膜作用，使其保持干燥，并且能改善外耳道PH值，从而不利于真菌的生长繁殖。近年来较多的抗真菌霜剂和软膏应用于临床治疗外耳道真菌病，但临床效果多时并不满意，可能因为患者使用不当，药物往往很难涂抹至外耳道深部及鼓膜表面,并且在不清理外耳道内的霉苔及脓性分泌物的情况下直接涂抹抗真菌药物，不但没有临床效果反而会加重患者耳道闷塞感的症状。对于有些外耳道真菌病合并鼓膜穿孔也不宜长期局部用药，往往这些患者的病症逐渐演变成了难治性复发性真菌性外耳道炎，甚至引起真菌耐药。
外耳道真菌病治疗原则是确诊后首先要尽可能清除外耳道的所有分泌物和真菌痂皮，并保持其外耳道干燥，引流通畅。本组研究是在耳内镜下进行清理上药，因耳内镜下分辨率高，操作时能清晰地看到周围结构，有效的避免对外耳道粘膜和鼓膜的损伤。同时耳内镜下配合温生理盐水进行外耳道冲洗可以彻底清除外耳道真菌痂皮或分泌物。考虑到外耳道真菌病主要是局部真菌感染，临床上局部用药即可，我们选择曲安奈德益康唑乳膏，是一种复合外用制剂，主要成分为0.1%的曲安奈德和1%的硝酸益康唑，其中硝酸益康唑成分是一种广谱抗真菌药，不仅对曲霉菌，黄曲菌，土霉菌等有抗真菌治疗活性，同时对合并感染的某些革兰阳性菌也有效[12]；曲安奈德为中效糖皮质激素，具有抗炎、止痒及抗过敏作用。因此，曲安奈德益康唑乳膏具有抗过敏、抗炎、抗真菌和抗细菌等多重功效[13]，所以临床上不仅能有效地治疗湿疹类皮肤病以及皮肤炎症性真菌病，而且能有效缓解外耳道真菌病引起的耳道分泌物渗出，从而达到清洁干耳止痒的作用。韩飞等[14]通过用卷棉子蘸取曲安奈德益康唑乳膏均匀薄层涂布外耳道来治疗外耳道真菌病取得了81.46%的治愈率。
本组研究中，治疗后实验组和对照组治疗结果比较，差异有统计学意义，曲安奈德益康唑乳膏药物的临床效果显著优于硼酸乙醇。实验组之间比较，耳内镜下注射曲安奈德益康唑乳膏组和院外自行涂抹乳膏组比较，差异无统计学意义，耳内镜下外耳道涂布曲安奈德益康唑乳膏与院外自行涂抹软膏治疗疗效相当。耳内镜直视下注射可以让药物精准完整覆盖外耳道患病区域，避免了用药操作“死角”。患者院外自行涂抹上药，由于药物是乳膏类型的制剂，将药物挤入外耳道口内保持患耳朝上十分钟左右，在人体耳温与重力的作用下，曲安奈德益康唑乳膏会软化并沿外耳道壁流向外耳道深部患病处从而达到治疗目的。
外耳道真菌病的治疗容易复发，迁延不愈，其主要原因可能是患者依从性不够，未能遵医嘱坚持清洁上药,或院外自行上药方法不当、疗程不足导致复发。本例研究中发现，耳内镜下外耳道注射派瑞松软膏，仅部分患者出现耳闷塞感，并且在用药后1周左右耳闷均消失，未发生头晕、耳痒、耳痛及耳道红肿等不良反应。而让患者自行涂抹曲安奈德益康唑乳膏由于部分患者外耳道相对狭窄，药物很难准确涂抹到达病变部位，并且自行操作不当相对容易损伤外耳道，有些患者很难坚持，相对不良反应较耳内镜下用药多，但是医生多加以院外用药宣教，指导其用药操作方法，也能在一定范围内减少其不良反应。防止复发是治疗过程中始终要面对的难题。由本例研究结果可见,正确的药物治疗以及正确的用药方式也是治疗成功以及防止复发的关键因素。
综上，外耳道涂布曲安奈德益康唑乳膏是治疗外耳道真菌病的有效方法，临床上给药方法是提高疗效的关键因素，门诊在耳内镜下涂布曲安奈德益康唑乳膏治疗外耳道真菌病，该方法简单、易行、效果甚佳，具有副作用小、 安全性高、患者耐受性好和依从性高等优点。对部分就诊困难患者，嘱院外自行上药，定期复查。医生在门诊加强对曲安奈德益康唑乳膏在外耳道内使用宣教及示范，告知其自行上药操作要点，减少操作不当引起的不良反应，也能达到比较好的临床治疗效果，有效的节约了时间、精力及费用，值得临床应用。
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论文作者:齐杰
论文发表刊物:《医药前沿》2020年1期
论文发表时间:2020/2/25
标签：外耳道论文; 真菌论文; 实验组论文; 分泌物论文; 患者论文; 真菌病论文; 益康论文; 《医药前沿》2020年1期论文;