（上海市浦东新区大团社区卫生服务中心 上海 201311）
【摘要】收集3年来我院确诊的17例股骨颈嵌顿性骨折病例，首次漏诊8例，组织3名诊断组医师先后2次分别读片，并集体讨论。发现忽视临床表现，伴随其他部位骨折，X线摄片体位及摄片质量，临床医师经验不足未注意双侧对比是漏诊主要原因。
【关键词】股骨颈骨折；嵌顿；漏诊
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）19-0093-02
股骨颈骨折在老年人髋部外伤中常见，随着我国老龄人口的增加，股骨颈骨折的发病率有上升趋势。嵌顿性股骨颈骨折约占全部股骨颈骨折的10%；由于其临床上无明显活动受限，X线平片上无明显骨折线，易导致漏诊。[1]现收集我院3年来确诊的17例股骨颈嵌顿性骨折病例进行回顾性分析，并与8例正常病例进行比较对照，报告如下：
1.材料与方法
1.1 一般资料
17例病例全部因外伤自行就诊，临床上均表现为髋部疼痛，无明显髋部活动受限；年龄57～82岁，平均69岁；性别：女12例，男5例；其中一例伴右侧耻骨坐骨支骨折，一例伴第四骶椎骨折；首次漏诊8例。8例正常对照病例均为否认有外伤史的中老年女性，平均年龄61岁。
1.2 方法
1.2.1每位病例临床均进行保守处理，其中3例在第三天进行X线复查，加拍髋关节斜位和侧位片，并建议MRI检查，2例直接MRI检查，4例2周后复查；随访一月，其中13例在平片上出现明显骨折线，4例平片无阳性发现者MRI检查均清楚显示骨折线。
1.2.2组织科内3名诊断组医师分别对17例骨折病例和8例正常病例读片，间隔2月，再次读片，并集体讨论，统计漏诊和误诊人次数，比较前后诊断结果。
2.结果
第一次读片出现8例漏诊，无误诊，第二次读片出现误诊3例，漏诊4例。
具体见下表：
3.讨论
股骨颈骨折按股骨颈骨折部的形态分为嵌顿型和错位型骨折，这两型股骨颈骨折的骨折线可表现为致密线和/或透亮线，致密骨折线表示两骨折端的骨小梁有重叠嵌插，而透亮骨折线则意味着两骨折端有分离。嵌入型股骨颈骨折无明显错位，通常股骨颈可见模糊的致密骨折线，局部骨小梁中断，局部骨皮质出现小的成角或凹陷，股骨干的外旋畸形不明显，此型骨折属较稳定性骨折，由于骨折发生时外力作用的不同，股骨头可发生不同程度的内收，外旋，前倾或后倾的成角畸形，如出现嵌入端成角畸形较明显，或骨折线的斜度较大，骨折端部分有分离，或股骨干外旋明显时，提示骨折不稳定。导致本组漏诊有以下几种原因：
3.1 忽视临床表现
股骨颈嵌顿性骨折属GardenⅠ型，此类骨折接触面多，受伤早期无明显移位，患者仍能行走，疼痛很轻除股骨头体表投影点轻微压痛，缺乏其他骨折确切表现，易导致早期漏诊。但仔细观察，此类病人必有一定的外旋畸形，轴向叩击时有震痛。[2]故放射诊断医生读片时不能脱离临床，必要时亲自检查患者，对怀疑骨折者该加拍不同体位的要加拍，该做进一步CT或MRI检查应及时做。本组第一次读片漏诊数明显增加发现单纯依靠X线平片往往因不能发现骨折线而漏诊。
3.2 因其他部位骨折而忽视
很多医生特别是年轻医生只满足于单一诊断，一旦发现X明显骨折时未考虑是否有并发其他部位骨折的可能，如本组一例合并耻骨坐骨支骨折一例合并第四骶椎骨折而遗漏股骨颈骨折的诊断。
3.3 X线摄片体位及摄片质量的影响
临床上股骨颈骨折患者因疼痛配合拍片体位困难，投照技术、角度、位置及脂肪肌肉软组织影对X线片质量的影响很大；又因老年人骨质疏松，骨小梁纹理不清，加上受伤早期骨折断端出血，故仅依靠X线片有时很难作出明确诊断而出现漏诊[3]。
3.4 临床医师经验不足未注意双侧对比
本组第二次读片漏诊数明显下降，未再出现把脂肪影误诊为粗隆间骨折的情况，年轻医生对股骨颈解剖及骨折机理不熟悉，未双侧对比，仔细阅读X线片可发现骨皮质不连续，从大小粗隆发出的至股骨头下骨纹理中断及走行改变，部分可见双侧股骨颈长度不一致可提示骨折可能，可见阅片不仔细也是漏诊的主要原因。
4、对策
漏诊所引起的迟治疗可能引起股骨颈骨折移位，由无移位稳定骨折变成不稳定骨折，进一步破坏股骨颈血运，影响骨折愈合，亦可能导致畸形愈合致患肢变短。随着医患纠纷的增多及人们医疗意识的增强，早期诊断，及时正确治疗至关重要[4]。详细的询问病史，仔细检查病人，与临床医生密切沟通，对可疑骨折者早期MRI检查能及时发现骨折[1]，并可判断股骨头情况。加强医生的基本知识和基本技能培训，集体学习讨论也可减少漏诊的发生。
【参考文献】
[1]郭启勇.实用放射学（第三版），北京：人民卫生出版社，2007，1134.
[2]赵玉沛，陈孝平.外科学（第8版），北京：人民卫生出版社，2015，771-772.
[3]胡广.创伤骨科诊治失误对策，北京：人民卫生出版社，2001，306-309.
[4]王亦璁.骨与关节损伤（第四版），北京：人民卫生出版社，2007，1157-1162.
论文作者:辛照华
论文发表刊物:《心理医生》2015年19期供稿
论文发表时间:2016/5/13
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