云南省丽江市永胜县永大医院外科 674200
【摘 要】目的：比较传统治疗与十二指肠镜诊治胆囊切除术后胆瘘的效果。方法：选取2011年2月到2014年4月于我院进行胆囊切除术后发生胆瘘的患者共32例，将患者随机分为两组，研究组和对照组患者，各16例，对照组患者给予传统治疗，研究组患者给予十二指肠镜治疗。对两组患者胆瘘部位明确检出比率、治愈时间、二次手术率以及术后并发症发生率进行统计对比。结果：研究组患者胆瘘部位明确检出比率要明显高于对照组患者，治愈时间要明显短于对照组患者，且二次手术率和术后并发症发生率要明显低于对照组，上述对比差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：十二指肠镜在胆囊切除术后胆瘘患者的临床治疗中能准确诊断胆瘘状况，并取得理想的治疗效果，且与传统治疗相比，具有创口小、恢复快、安全可靠等优点。
【关键词】传统治疗；十二指肠镜；胆囊切除术；胆瘘
胆囊切除术后胆瘘是临床上经常发生的医源性胆道损伤并发症，传统治疗方法多以二次外科手术或在B超引导下行穿刺引流为主[1]。本次研究选取2012年1月到2014年2月于我院进行胆囊切除术后胆瘘的患者共32例，其中研究组患者在采取十二指肠镜诊治后取得了十分理想的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1资料：选取2010年1月到2014年2月于我院进行胆囊切除术后胆瘘的患者共32例，均于本院或其他医院实施过胆囊切除术，且无精神病史或家族精神病史。将患者按照入院编号顺序随机分为两组，研究组和对照组患者各16例。其中对照组男性患者9例，女性患者7例，年龄35~64岁，平均年龄（47.8±2.4）岁，包括腹腔镜胆囊切除术后胆瘘患者6例，开腹胆囊切除术后胆瘘患者10例；研究组患者中男性患者11例，女性患者5例，年龄36~67岁，平均年龄（46.8±3.6）岁，包括腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术后胆瘘患者各8例。两组患者性别、年龄、病症等一般资料对比无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
32例胆瘘患者中，在行胆囊切除术后2d内发生急性胆汁性腹膜炎的有7例患者，通过每日记录得知引流管胆汁引流量为500mL；有18例患者术后3d每日胆汁引流量超过50mL，其中5例患者在术后5d有下腹胀痛等症状发生，9例患者未发生不适现象，且B超检查结果表明腹腔液性暗区，在进行穿刺时，发现胆汁样液体，即符合胆瘘的临床诊断标准[2]。
1.2 方法：对照组患者主要治疗方式如下：保持引流管畅通，对患者进行体位引流和补液抗感染时，尽量使用生长抑素、肠外营养支持等方式。同时进行腹腔造影，通过B超了解胆瘘具体部位、大小以及腹腔内胆汁聚积状况[3]。对照组16例患者中，有4例患者在原手术过程中出现引流管不畅的现象，2例患者在原手术过程中没有放置引流管（均为外院手术患者），针对上述患者，在B超定位穿刺的情况下，将放置于腹腔的深静脉导管作为引流管，并对患者每日胆汁引流量进行详细记录，观察患者体温变化以及术后不适等现象，一旦发生异常情况（引流量持续不减、腹膜炎、肝肾功能恶化等）要立即采取针对性措施，必要时行剖腹检查。在对照组患者中有7例患者行剖腹检查，其中包括肝总管和胆总管侧壁损伤患者各1例，在采用胆总管T管引流术后均成功治愈，胆总管侧壁损伤合并结石的患者有2例，在对患者胆总管进行切开探查后取出结石石，并进行T管引流术，在手术过程中有3例患者发生组织严重水肿的情况，经解剖无法得出具体原因，仅采取腹腔引流术进行针对性处理。
研究组患者在行十二指肠镜下逆行胆胰管造影检查后进行治疗，在16例患者中，胆总管横断患者2例，在造影剂进入腹腔后胆管显影模糊，行胆管空仓R-Y吻合术。胆囊管残端胆瘘的患者有4例，右肝管胆瘘的患者2例，均在内镜下行鼻胆管引流。胆总管瘘患者有3例，其中包括胆瘘并发胆总管结石的患者2例，在内镜下采取奥狄氏括约肌切开术进行网篮取石，然后行鼻胆管引流术；1例患者胆总管瘘合并狭窄，采取内镜下胆汁引流术。剩余5例患者肝内外单管均未发生异常状况，且造影剂显影正常，无明显外溢，均行鼻胆管引流术，考虑到患者迷走胆管或副肝管胆瘘，在鼻胆管引流术后2周进行鼻胆管造影检查，确认无异常情况后夹管3d，患者无不适感后拔除鼻胆管。
1.3 观察指标：观察并记录两组患者在治疗过程中胆瘘部位明确检出率、治愈时间、治疗总有效率、二次手术情况以及术后并发症几率。
1.4 评价标准：患者临床症状消失，经造影和T管检查，未发生胆汁外溢情况为治愈；患者临床症状得到改善，造影检查发现胆汁少量外溢为有效；患者临床症状无明显改善甚至出现加重现象，且经造影检查，发现胆汁大量外溢为无效。治疗总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。
1.5 统计学方法：采用统计学软件SPSS16.0对数据进行分析和处理，计数资料采取率（%）表示，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，以P＜0.05代表差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗情况对比：研究组患者胆瘘部位明确检出率要明显高于对照组患者，且治愈时间、二次手术率以及术后并发症发生率要明显低于对照组患者，对比差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。其中研究组患者中术后并发症包括反流性胆管炎患者和高淀粉酶血症患者各1例，在采取针对性治疗后均痊愈；对照组患者中术后并发症包括：创口感染、胆管狭窄、腹腔残余脓肿、肺部感染各1例。
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3 讨论
胆瘘的发生机制主要包括以下方面：（1）胆囊切除术属于一种带有一定风险的手术，主刀医师的素质和经验是造成手术失败的主要原因，这与医师大意、追求手术速度以及微创等因素息息相关[4]。（2）胆囊切除术中肝总管或胆总管损伤，手术过程中发生粘连或炎症时未得到有效处理，强行手术，导致胆囊管残端结扎松动，或由于钛夹脱落导致胆瘘。（3）拔除T管后发生胆瘘，误缝T管，或由于拔管时用力过猛或方向错误。（4）术中意外出血，盲目缝合导致胆管损伤。（5）患者发生胆瘘后无法及时引流。
传统胆瘘治疗具有一定的局限性，由于患者手术组织水肿、解剖不清，为手术带来了一定难度，且创口面积大，术后并发症严重，患者不易接受。目前十二指肠镜技术是临床诊治胆胰疾病的重要手段，能有效确定和诊断胆瘘，十二指肠镜下逆行胆胰管造影检查能将胆道系统客观显示出来，并能明确检出胆瘘部位、大小以及是否并发胆管结石或胆管狭窄等症状，从而有效避免盲目治疗对胆管造成损伤。同时通过内镜放置引流管，结合腹腔引流能使绝大部分胆瘘患者临床症状得到有效控制。在本次研究中，研究组患者胆瘘部位明确检出率为87.5%，治疗总有效率为93.8%，要明显高于对照组患者（37.5%、75.0%）；研究组胆瘘治愈时间为（12.8±2.9）d，二次手术率为12.5%，对照组治愈时间为（21.4±4.1）d，二次手术率为43.7%，研究组治愈时间和术后并发症发生率均要明显低于对照组。
综上所述，十二指肠镜在胆囊切除术后胆瘘患者的临床治疗中能准确诊断胆瘘状况，并取得理想的治疗效果，且与传统治疗相比，具有创口小、恢复快、安全可靠等优点，值得在临床大力推广。
参考文献：
[1]楼晓楼，杨建军，刘文勇等.十二指肠镜与传统治疗对胆囊切除术后胆瘘疗效的比较分析[J].上海交通大学学报（医学版），2012，32（1）：93-95.
[2]高永忠，金唐林.内镜治疗和传统治疗对胆囊切除术后胆瘘的诊治疗效对比分析[J].中华消化内镜杂志，2012，29（5）：276-278.
[3]李颖.胆结石合并胆总管结石采用腹腔镜联合十二指肠镜治疗的临床疗效观察[J].医药与保健，2014，37（4）：36-36.
[4]蒋剑.腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆结石合并胆总管结石的疗效观察[J].实用临床医药杂志，2012，16（21）：42-44.
论文作者:谢顺红
论文发表刊物:《航空军医》2015年15期供稿
论文发表时间:2015/12/10
标签：患者论文; 术后论文; 胆囊论文; 胆管论文; 总管论文; 对照组论文; 胆汁论文; 《航空军医》2015年15期供稿论文;